Знаймо

Додати знання

приховати рекламу

Цей текст може містити помилки.

Інсульт


MCA-Stroke-Brain-Human-2.JPG

План:


Введення

Інсульт - гостре порушення мозкового кровообігу, що характеризується раптовим (протягом декількох хвилин, годин) появою вогнищевої та / або загальмозкових неврологічної симптоматики, яка зберігається більше 24 годин або призводить до смерті хворого у коротший проміжок часу внаслідок цереброваскулярної патології.

До інсультів відносять інфаркт мозку, крововилив у мозок і субарахноїдальний крововилив [1], що мають етіопатогенетичні та клінічні відмінності.

З урахуванням часу регресії неврологічного дефіциту, особливо виділяють минущі порушення мозкового кровообігу (неврологічний дефіцит регресує протягом 24 годин, на відміну від власне інсульту) і малий інсульт (неврологічний дефіцит регресує протягом трьох тижнів після початку захворювання).

Судинні захворювання мозку займають друге місце в структурі смертності від захворювань системи кровообігу після ішемічної хвороби серця [2] [3].


1. Історичні відомості

Гіппократ

Першим згадкою про інсульт служать описи, зроблені Гіппократом в 460-х роках до н. е.., в яких йдеться про випадок втрати свідомості в результаті захворювання головного мозку.

Надалі Гален описав симптоми, які починаються з раптової втрати свідомості, і позначив їх терміном ἀποπληξία , Тобто параліч. З тих пір термін "апоплексія" досить міцно і надовго входить в медицину, позначаючи при цьому інсульт.

Вільям Гарвей в 1628 вивчив, як рухається кров в організмі, і визначив функцію серця як насосну, описавши процес циркуляції крові. Ці знання заклали основу вивчення причин виникнення інсульту і ролі судин в цьому процесі.

Значний внесок у розуміння патогенезу інсульту зробив Рудольф Вірхов. Він запропонував терміни " тромбоз "і" емболія ". Дані терміни до цих пір є ключовими в діагностиці, лікуванні та профілактиці інсульту. Пізніше він також встановив, що тромбоз артерій викликається не запаленням, а жировим переродженням судинної стінки, і пов'язав його з атеросклерозом [4].


2. Епідеміологія

Серед усіх видів інсульту переважають ішемічні ураження мозку. Ішемічні інсульти становлять 70-85% випадків, крововиливи в мозок - 20-25% випадків, нетравматичні субарахноїдальні крововиливи - 5% випадків.

Інсульт в даний час стає основною соціально-медичною проблемою неврології.

Щорічно в світі церебральний інсульт переносять близько 6 млн чоловік, а в Росії більше 450 тис., тобто кожні 1,5 хвилини у когось з росіян розвивається це захворювання. У великих мегаполісах Росії кількість гострих інсультів становить від 100 до 120 на добу.

Інсульт в даний час є однією з основних причин інвалідизації населення. Інвалідами стають 70-80% тих, що вижили після інсульту, причому приблизно 20-30% з них потребують постійного стороннього догляду.

У Російській Федерації важкої інвалідності у перенесли інсульт сприяють мала кількість екстрено госпіталізованих хворих (не перевищують 15-30%), відсутність палат інтенсивної терапії в неврологічних відділеннях багатьох стаціонарів. Недостатньо враховується необхідність активної реабілітації хворих (в реабілітаційні відділення і центри переводяться лише 15-20% перенесли інсульт).

Летальність у хворих з інсультами в чому залежить від умов лікування в гострому періоді. Рання 30-денна летальність після інсульту становить 35%. У стаціонарах летальність складає 24%, а у лікувалися вдома - 43% (Віленський Б. С., 1995). Протягом року помирає близько 50% хворих.

В цілому інсульт посідає друге місце серед причин смерті (після гострих захворювань серця), причому смертність у чоловіків вище, ніж у жінок. На початку XXI століття в Росії відзначено тенденція до зниження щорічної смертності внаслідок інсульту, однак в інших країнах (в США і Західній Європі) вона більш істотна у зв'язку з активним лікуванням артеріальної гіпертензії та зниженням споживання продуктів з високим вмістом холестерину [5].


3. Види інсульту

Існує три основних види інсульту: ішемічний інсульт, внутрішньомозковий і субарахноїдальний крововилив [1]. Внутрішньомозковий і (не у всіх класифікаціях) нетравматичні подоболочечное крововиливу відносяться до геморагічного інсульту. За даними міжнародних багатоцентрових досліджень, співвідношення ішемічного та геморагічного інсультів складає в середньому 4:1-5:1 (80-85% і 15-20%) [6].

3.1. Ішемічний інсульт

Ішемічний інсульт, або інфаркт мозку. Найчастіше виникає у хворих старше 60 років, які мають в анамнезі інфаркт міокарда, ревматичні пороки серця, порушення серцевого ритму і провідності, цукровий діабет. Велику роль у розвитку ішемічного інсульту відіграють порушення реологічних властивостей крові, патологія магістральних артерій. Характерно розвиток захворювання у нічний час без втрати свідомості [7].


3.1.1. Етіопатогенез

Ішемічний інсульт найчастіше розвивається при звуженні або закупорці артерій, що живлять головний мозок. Не отримуючи необхідних їм кисню і поживних речовин, клітини мозку гинуть. Ішемічний інсульт підрозділяють на атеротромботичний, кардіоемболічний, гемодинамічний, лакунарний і інсульт за типом гемореологічний мікроокклюзіі [8].

  • Атеротромботичний інсульт як правило виникає на тлі атеросклерозу церебральних артерій великого чи середнього калібру. Атеросклеротична бляшка звужує просвіт судини і сприяє тромбоутворення. Можлива артеріо-артеріальна емболія. Цей тип інсульту розвивається ступенеобразно, з наростанням симптоматики протягом декількох годин або діб, часто дебютує у сні. Нерідко атеротромботичний інсульт передує транзиторними ішемічними атаками. Розміри вогнища ішемічного пошкодження варіюють [8].
  • Кардіоемболічний інсульт виникає при повній або частковій закупорці емболом артерії мозку. Найбільш часто причинами інсульту є кардіогенний емболії при клапанних вадах серця, поворотному ревматичному і бактеріальному ендокардиті, при інших ураженнях серця, які супроводжуються утворенням в його порожнинах пристінкових тромбів. Часто емболіческій інсульт розвивається внаслідок пароксизму миготливої ​​аритмії. Початок кардіоемболічного інсульту як правило раптове, в стані неспання пацієнта. У дебюті захворювання найбільш виражений неврологічний дефіцит. Найчастіше інсульт локалізується в зоні кровопостачання середньої мозкової артерії, розмір вогнища ішемічного пошкодження середній або великий, характерний геморагічний компонент. В анамнезі можливі тромбоемболії інших органів [8].
  • Гемодинамічний інсульт обумовлений гемодинамічними факторами - зниженням артеріального тиску (фізіологічним, наприклад під час сну; ортостатичної, ятрогенної гіпотензією, гіповолемією) або падінням хвилинного обсягу серця (внаслідок ішемії міокарда, вираженої брадикардії і т. д.). Початок гемодинамічного інсульту може бути раптовим або ступенеобразний, у спокої або активному стані пацієнта. Розміри інфарктів різні, локалізація звичайно в зоні суміжного кровопостачання (коркова, перивентрикулярна та ін.) Гемодинамічні інсульти виникають на тлі патології екстра-та / або інтракраніальних артерій (атеросклероз, септальних стенози артерій, аномалії судинної системи мозку) [8].
  • Лакунарний інсульт обумовлений поразкою невеликих перфорується артерій. Як правило виникає на тлі підвищеного артеріального тиску, поступово, протягом декількох годин. Лакунарні інсульти локалізуються в підкоркових структурах (підкіркові ядра, внутрішня капсула, біла речовина семіовального центру, підставу моста), розміри вогнищ не перевищують 1,5 см. Загальмозкові і менінгеальні симптоми відсутні, є характерна осередкова симптоматика (чисто руховий або чисто чутливий лакунарний синдром, атактичний геміпарез, дизартрія або монопарез) [9] [8].
  • Інсульт за типом гемореологічний мікроокклюзіі виникає на тлі відсутності будь-якого судинного або гематологічного захворювання встановленої етіології. Причиною інсульту служать виражені гемореологічні зміни, порушення в системі гемостазу і фібринолізу. Характерна убога неврологічна симптоматика у поєднанні зі значними порушеннями гемореологічних [8].

3.2. Геморагічний інсульт

У науковій літературі терміни "геморагічний інсульт" і "нетравматичні внутрішньомозковий крововилив" або вживаються як синоніми [10] [11], або до геморагічним інсультів, поряд з внутрішньомозковим, також відносять нетравматичні субарахноїдальний крововилив [12] [13] [14].

3.2.1. Внутрішньомозковий крововилив

Внутрішньомозковий крововилив - найбільш поширений тип геморагічного інсульту, найчастіше виникає у віці 45-60 років. В анамнезі у таких хворих - гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения [15].


3.2.1.1. Этиопатогенез

Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80-85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Кровоизлияние в мозг может наступить путём диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путём диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии определённое значение придаётся нарушению взаимосвязи между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведёт к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии [16].


3.2.2. Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальное пространство). Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30-60 лет. В числе факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния называются курение, хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах, артериальная гипертензия, избыточная масса тела [17].

3.2.2.1. Этиопатогенез

Может произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы (по разным данным, от 50 % до 85 % случаев) или в результате черепно-мозговой травмы. Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений (артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга, кровоизлияние в опухоль) [18]. Помимо этого, в числе причин САК кокаиновая наркоманія, серповидно-клеточная анемия (обычно у детей); реже - приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт [19]. Локализация субарахноидального кровоизлияния зависит от места разрыва сосуда. Чаще всего она возникает при разрыве сосудов артериального круга большого мозга на нижней поверхности головного мозга. Обнаруживается скопление крови на базальной поверхности ножек мозга, моста, продолговатого мозга, височных долей. Реже очаг локализуется на верхнелатеральной поверхности мозга; наиболее интенсивные кровоизлияния в этих случаях прослеживаются по ходу крупных борозд [16].


3.3. Международная стандартная классификация

Інсульт МКБ-9 МКБ-10
инфаркт мозга 433, 434 I63
внутримозговое кровоизлияние 431 I61
САК 430 I60
не указан 436 I64

4. Клінічна картина

Компьютерная томография головного мозга. Гипертензионная субкортикальная гематома в правой лобной доле
Компьютерная томография головного мозга того же больного через 4 дня после операции - удаления внутримозговой гематомы правой лобной доли

При появлении симптомов острого нарушения мозгового кровообращения нужно сразу вызвать неотложную помощь, чтобы как можно раньше начать лечение [20].


4.1. Симптомы

Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами [21].

Общемозговые симптомы инсульта бывают разные. Этот симптом может возникать в виде нарушения сознания, оглушённости, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может возникнуть кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль может сопровождаться тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве. Возможны вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту [21].

На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда [21].

Если участок мозга обеспечивает функцию движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения. Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка мозга, кровоснабжаемым сонной артерией. Возникают слабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произношения слов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной артерии на шее на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды, кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координацию движений и чувство положения тела в пространстве. Возникает "пятнистая ишемия" мозжечка, затылочных долей и глубоких структур и ствола мозга. Наблюдаются приступы головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На этом фоне могут быть зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи, движений и чувствительности [21].


5. Факторы риска

Факторами риска являются различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определённого заболевания. Все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию как у конкретных людей, так и в популяции в целом.

  • Вік

Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно. Существуют такие шкалы, которые позволяют оценить индивидуальный риск развития инсульта (в процентах) на ближайшие 10 лет и сравнить его со среднепопуляционным риском на тот же период. Самая известная - Фрамингемская шкала.


6. Діагностика

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) - наиболее важные диагностические исследования при инсульте. КТ в большинстве случаев позволяет чётко отдифференцировать "свежее" кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространённости ишемического повреждения и пенумбры (это особенно важно в первые 12-24 часа заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт может не визуализироваться). Также с помощью этих исследований можно выявлять первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы. Если наблюдается ригидность затылочных мышц, но отсутствует отёк диска зрительного нерва, люмбальная пункция в большинстве случаев позволит быстро установить диагноз кровоизлияния в мозг, хотя при этом сохраняется незначительный риск возникновения синдрома "вклинения" мозга. В случаях, когда есть подозрения на эмболию, люмбальная пункция необходима, если предполагается применение антикоагулянтов. Люмбальная пункция имеет также важное значение для диагностики рассеяного склероза и, кроме того, может иметь диагностическое значение при нейровасулярном сифилисе и абсцессе мозга [23]. При недоступности КТ или МРТ необходимо выполнить эхоэнцефалографию и люмбальную пункцию.


6.1. Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов [24]
Симптомы Ишемический инфаркт мозга Кровоизлияние в мозг Субарахноидальное кровоизлияние
Предшествующие преходящие ишемические атаки Часто Рідко Отсутствуют
Початок Более медленное Быстрое (минуты или часы) Внезапное (1-2 минуты)
Головная боль Слабая или отсутствует Очень сильная Очень сильная
Рвота Не типична, за исключением поражения ствола мозга Часто Часто
Гипертония Часто Имеется почти всегда Не часто
Свідомість Может быть потеряно на непродолжительное время Обычно длительная потеря Может быть кратковременная потеря
Ригідність мышц затылка Отсутствует Часто Всегда
Гемипарез (монопарез) Часто, с самого начала болезни Часто, с самого начала болезни Редко, не с самого начала болезни
Нарушение речи (афазия, дизартрия) Часто Часто Дуже рідко
Ликвор (ранний анализ) Обычно бесцветный Часто кровянистый Всегда кровянистый
Кровоизлияние в сетчатку Отсутствует Рідко Может быть

6.2. На месте

Розпізнати інсульт можливо на місці, не зволікаючи, для цього використовуються три основні прийоми розпізнавання симптомів інсульту, так звані "УЗП". Для цього попросіть постраждалого:

  • У - посміхнутися. При інсульті посмішка може бути крива, куточок губ з одного боку може бути направлений вниз, а не вгору.
  • З - заговорити. Вимовити просте речення, наприклад: "За вікном світить сонце". При інсульті часто (але не завжди!) Вимова порушено.
  • П - підняти обидві руки. Якщо руки піднімаються не однаково - це може бути ознакою інсульту.

Додаткові методи діагностики:

  • Запросити потерпілого висунути язик. Якщо мова кривої або неправильної форми і западає на одну або іншу сторону, то це теж ознака інсульту.
  • Запросити потерпілого витягнути руки вперед долонями вгору і закрити очі. Якщо одна з них починає мимоволі "виїжджати" вбік і вниз - це ознака інсульту.

Якщо потерпілий не може виконати якесь із цих завдань, необхідно негайно викликати швидку допомогу і описати симптоми прибулим на місце медикам. Навіть якщо симптоми припинилися ( минуще порушення мозкового кровообігу), тактика повинна бути одна - госпіталізація по швидкій допомозі; літній вік, кома не є протипоказаннями госпіталізації.


7. Перша допомога при інсульті

Насамперед хворого необхідно зручно укласти на ліжко і розстебнути одяг, дати достатній приплив свіжого повітря. Видалити з рота протези, блювотні маси. Голова, плечі повинні лежати на подушці, щоб не було згинання шиї і погіршення кровотоку по хребетних артеріях. При розвитку інсульту найдорожчими є перші хвилини і години захворювання, саме в цей час медична допомога може бути найбільш ефективною.

Хворий з інсультом транспортується тільки в положенні лежачи.


8. Лікування

До інсульту часто приєднуються пневмонія і пролежні, що вимагає постійного догляду, перевертання з боку на бік, зміни мокрої білизни, годування, очищення кишечника, вібромасажу грудної клітини.

Лікування інсульту включає в себе проведення курсу судинної терапії, використання препаратів, що поліпшують мозковий обмін, киснетерапії, відновне лікування або реабілітацію (лікувальна фізкультура, фізіолікування, масаж). Також рекомендується після виписки з лікарні робити гімнастику легких, так як після 14-17 днів лежання в легенях може утворитися "застій". Тобто здійснювати глибокі вдихи, видихи. В день 5-7 разів надувати повітряні кульки.

У світовій практиці відновного лікування після інсульту провідне місце займає міждисциплінарний підхід, виходячи з якого процесом лікування (терапії) керують кілька фахівців, в основному представники спеціальностей не лікарських: фізичний терапевт, ерготерапевт, мовної терапевт, психолог.

  • Фізичний терапевт (або фізіотерапевт) керує руховим відновленням функцій.
  • Ерготерапевт керує відновленням функцій кисті.
  • Мовний терапевт керує відновленням мови і ковтання (при наявності у хворого афазії і дисфагії).
  • Психолог стежить за психологічним фоном пацієнта і не допускає появи депресії.

У стандарти лікування пацієнтів з інсультом входять такі препарати, як: Ацетилсаліцилова кислота, Клопідогрель, Тиклопідин, Варфарин, Ботулінічеський токсин, Флуоксетин, Церобролізін. Препарати призначаються відповідно до стандартів лікування і за рішенням лікуючого лікаря. [25].

Мозок людини відрізняється певною природною здатністю до відновлення, завдяки створенню нових зв'язків між здоровими нейронами та формування нових інформаційних ланцюгів. Подібна властивість головного мозку носить назву нейропластичності і може бути стимульовано в процесі реабілітації. Одним з ключових факторів ефективності будь-якої програми реабілітації є регулярне виконання ретельно організованого, індивідуально підібраного комплексу вправ - тобто загальний принцип навчання людини новим навичкам. [26].


Примітки

  1. 1 2 Верещагін Н. В., Пірадов М. А., Сусліна З. А. Національний центр інсульту - Термінологія - www.stroke-center.ru/professional/s2.htm. архіві - www.webcitation.org/61IiiaUmp з першоджерела 29 серпня 2011.
  2. Медична бібліотека Пентадент.ру / Ішемічний інсульт можна попередити - pentadent.ru/pet/neurology_and_neurosurgery/s/6732.1.html.
  3. Удар по глобальної епідемії - Інтерв'ю з В. І. Скворцової - www.mgzt.ru/article/360/
  4. Інсульт. Ішемічний інсульт. Профілактика і лікування інсульту. Реабілітація після інсульту. Мікроінсульт - www.proinsult.ru / history.php. архіві - www.webcitation.org/61IijvJY6 з першоджерела 29 серпня 2011.
  5. Федін А. І., Румянцева С. А., Кузнєцов О. Р., Євсєєв В. Н. Антиоксидантна і енергопротекторная терапія ішемічного інсульту - "Тактик-Студіо", 2004. - С. 48.
  6. Гусєв Є. І., Скворцова В. І. - Сучасні уявлення про лікування гострого церебрального інсульту - old.consilium-medicum.com/media/consilium/n02/60.shtml Consilium Medicum, Том 2 / N 2 / 2000
  7. Ішемічний інсульт на EUROLAB.UA - www.eurolab.ua/ru/encyclopedia/urgent.medica.aid/337/2377/. архіві - www.webcitation.org/61IilcKgg з першоджерела 29 серпня 2011.
  8. 1 2 3 4 5 6 Сусліна З. А., Верещагін Н. В., Пірадов М. А. - Підтипи ішемічних порушень мозкового кровообігу: діагностика та лікування - old.consilium-medicum.com/media/consilium/01_05/218 . shtml Consilium Medicum, Том 3 / N 5 / 2001
  9. ММА ім. І. М. Сеченова - Інсульт лакунарний - www.mma.ru/article/id35325?print=1
  10. Кадиків А. С., Шахпаронова Н. В. - Судинна катастрофа - www.consilium-medicum.com/magazines/polik/handbook/article/10094
  11. Клінічна класифікація і формулювання діагнозу - www.neuro-ural.ru/stroke-classification.html
  12. Merck Manuals - Hemorrhagic Stroke - www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html
  13. Протокол ведення хворих "Інсульт" - www.rspor.ru / db_standarts / PVB_stroke.doc
  14. Авакян А. Н. - Геморагічний інсульт - www.lvrach.ru/doctore/1998/06/4527200/
  15. Геморагічний інсульт на EUROLAB.UA - www.eurolab.ua/ru/encyclopedia/urgent.medica.aid/337/2375/. архіві - www.webcitation.org/61Iio62Xq з першоджерела 29 серпня 2011.
  16. 1 2 Ярош А. А., Криворучко І. Ф. Нервові хвороби - "Вища школа", 1985. - С. 462.
  17. Нейрохірургічне відділення РНЦХ - Субарахноїдальний крововилив - www.neuro-med.ru/Subarahnoidal.htm
  18. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ (2007). "Subarachnoid haemorrhage". Lancet 369 (9558): 306-18. DOI : 10.1016/S0140-6736 (07) 60153-6 - dx.doi.org/10.1016/S0140-6736 (07) 60153-6. PMID 17258671. (Англ.)
  19. Warrell David A Oxford Textbook of Medicine, Fourth Edition, Volume 3 - Oxford, 2003. - P. 1032-1034. - ISBN 0-19-857013-9. (Англ.)
  20. Патронаж.ру: Що робити в перші години інсульту. Перша допомога при інсульті. - www.patronage.ru / insult / whattodo.html. архіві - www.webcitation.org/61IiqMsV0 з першоджерела 29 серпня 2011.
  21. 1 2 3 4 Патронаж.ру: Які ознаки інсульту. Симптоми інсульту. - www.patronage.ru / insult / i_symptom.html. архіві - www.webcitation.org/61IirG4k1 з першоджерела 29 серпня 2011.
  22. Що таке інсульт і як його перемогти: Профілактика інсультів. Конспект лікаря - insult.ru / varakin.php. архіві - www.webcitation.org/61Iis4v4h з першоджерела 29 серпня 2011.
  23. Коллінз Р. Д. Діагностика нервових хвороб - "Медицина", 1986. - С. 240.
  24. Міхєєв В. В., Мельничук П. В. Нервові хвороби - "Медицина", 1981. - С. 543.
  25. Наказ Наказ - bestpravo.ru/fed2004/data02/tex13084.htm.
  26. Heurteaux C., et al Neuroprotective and neuroproliferative activities of NeuroAid (MLC601, MLC901), a Chinese medicine, in vitro and in vivo; Neuropharmacology.2010; 58; 987-1001 - neuroaid.ru / doctors / publications /.

Література

  • Клінічна неврологія з основами медико-соціальної експертизи. СПб.: ТОВ "Медлайн-Медіа", 2006.

Цей текст може містити помилки.

Схожі роботи | скачати
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru