Знаймо

Додати знання

приховати рекламу

Цей текст може містити помилки.

Апендицит


Stomach colon rectum diagram.svg

План:


Введення

Апендицит ( лат. appendicitis ) - запалення червоподібного відростка сліпої кишки ( апендикса). Одне з найбільш частих, що вимагають хірургічного лікування, захворювань черевної порожнини.


1. Історія

Вперше опис червоподібного відростка зустрічається в працях Леонардо да Вінчі, а також Андреаса Везалія в XVI столітті. Пізніше європейськими лікарями описані випадки знахідок запаленого червоподібного відростка на розтинах. Цьому не надавали великого значення, оскільки вважали, що апендицит є наслідок запалення сліпої кишки (тіфліти - від грец. Typhlon, звідси запалення сліпої кишки - typhlitis). В XIX столітті британські хірурги Брайт і Аддісон докладно описали клініку гострого апендициту і навели докази існування даного захворювання та його первинність по відношенню до запалення кишки. Це докорінно змінило тактику при лікуванні хворих гострим апендицитом, поставивши на перше місце оперативне лікування. Першу достовірну апендектомія виконав в 1735 році в Лондоні королівський хірург, засновник госпіталю Святого Георгія Claudius Amyand . Він оперував 11-річного хлопчика, який незабаром одужав. З тих пір оперативний метод лікування гострого апендициту з різними доробками дійшов до наших днів.

В XVII столітті згадується захворювання "перітіфліт". В 1886 р. RH Fitz (1843-1913 рр..) Ввів термін "апендицит" і прийшов до висновку, що найкраще лікування апендициту це видалення червоподібного відростка. Перші операції видалення червоподібного відростка були проведені в 1888 в Англії і в Німеччині. Клінічну картину описав у 1889 р. А. МакБурней (A. McBurney) - один з симптомів апендициту носить його ім'я. Косий розріз, що виконується хірургами для доступу до червоподібному відростку, також носить ім'я МакБурней, проте вперше його застосував Макартур. В Росії перша операція видалення червоподібного відростка була зроблена в 1888 р., провів її лікар К. П. Домбровський у Петропавловській лікарні, потім - А. А. Троянов в Обухівській лікарні Санкт-Петербурга, а почали активно оперувати тільки в 1909, після З'їзду російських хірургів.

В 1961 в Антарктиді операцію аппендектомія виконав на собі хірург Л. І. Рогозів. [1]


2. Частота та розповсюдження

Апендицит виявляється в будь-якому віці, однак частіше у віці 10-30 років, частота зустрічальності у дітей не більше 1-3%; хворіють і чоловіки, і жінки. Захворюваність гострим апендицитом складає 4-5 випадків на 1000 осіб на рік. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий апендицит становить 89,1%, займаючи серед них перше місце. Гострий апендицит - найбільш часта причина розвитку перитоніту.


3. Етіологія і патогенез

  • Механічна теорія - основною причиною розвитку гострого апендициту вважають активацію кишкової флори червоподібного відростка на тлі механічної обтурації його просвіту. Обтурацію (закупорку) просвіту відростка викликають калові камені (35% спостережень), гіперплазія лімфоїдних фолікулів. Рідше відбувається обтурація стороннім тілом, пухлиною або паразитом. Це веде до скупчення слизу в просвіті відростка і надмірного розвитку мікроорганізмів, що викликає запалення слизової оболонки і підлягають шарів, тромбозу судин, некрозу стінки червоподібного відростка.
Appy4.jpg
Appy5.jpg
    • Експериментальні дані свідчать про те, що гострий апендицит, по видимому, виникає в результаті обтурації (закупорювання) просвіту червоподібного відростка [2] [3]. Обтурація призводить до переповнення просвіту відростка дистальнее рівня обтурації слизовим секретом. Діаметр відростка зростає з 4-6 мм в нормі до 17-18 і більше міліметрів, він стає напруженим.
Виразкові дефекти (в області верхівки і в середній третини), що утворилися внаслідок тиску копролітов.
    • Наростання внутріпросветной тиск протягом кількох годин призводить до здавлення внутріорганних вен, порушення венозного і лімфатичного відтоку, набряку стінки органу та пропотеванию транссудату в його просвіт з подальшим збільшенням внутрипросветного тиску ("порочне коло"), що призводить до гострого запалення і некрозу (омертвіння) , насамперед у зоні тиску чужорідного тіла ("декубітальних виразка", "пролежень", "флегмонозно-виразковий апендицит").
      • Іноді копроліти можна виявити в просвіті червоподібного відростка при гострому катаральному або хронічному апендициті. Чому вони не призводять до деструкції органу і як довго знаходяться в його просвіті, поки не ясно.
    • Некроз відразу стає у високому ступені інфікованим внутріпросветной мікрофлорою (мікрофлора товстої кишки - найрізноманітніша (близько 500 видів бактерій і грибків) і численна (понад 10 мільйонів мікробних тіл на грам) в людському організмі, тому процес бактеріального руйнування пошкодженої стінки червоподібного відростка стрімкий, часто розвиток трансмурального (на всю товщу стінки) некрозу займає менше 12 годин (можливо, в окремих, так званих "блискавичних" випадках, ще швидше). На цій стадії апендициту в просвіті відростка є густий гній біло-рожевого кольору з колібаціллярний (гнильним) запахом . Після того, як дно розповсюджується декубітальних виразки досягає серозної (зовнішньої) оболонки відростка, наростаюче внутріпросветной тиск вибиває некротическую пробку - виникає перфорація стінки відростка (прорив, виникнення отвори, "апендицит лопнув", за народною термінологією) - внутрибрюшная катастрофа, яка призводить до виливу гнійного вмісту, що містить величезну кількість мікробів, в стерильну черевну порожнину. Виникає загрожує життю хворого ускладнення - Розлитої гнійний перитоніт.
    • Причини, що викликають обтурацію просвіту: головна причина - це так звані "копроліти", вони ж - "фекалітом", вони ж - "калові камені" (причина майже 100% випадків емпієми червоподібного відростка, гангренозний і гангренозний-перфоративного апендициту) [4]. До обтурації просвіту апендикса можуть привести також деякі зовнішні фактори:
    • перегин відростка рубцевими сращениями наслідок різних хронічних захворювань органів черевної порожнини:
      • хронічний коліт
      • хронічний холецистит
      • хронічний ентерит
      • хронічний аднексит
      • перітіфліт
      • спаечная хвороба черевної порожнини і т. д.).
    • Зазвичай такі випадки протікають з меншою гостротою, поява деструктивних форм при цьому не характерно (але не виключається).
    • Казуїстичні причини обтурації червоподібного відростка:
      • проковтнуті чужорідні тіла (виноградні кісточки, риб'ячі, пташині та ін. дрібні кістки, лушпиння соняшникового насіння, навіть зубні коронки і інші дрібні тверді предмети) - зустрічаються надзвичайно рідко.
      • У літературі початку 20го століття часто повідомлялося про виявлення в просвіті запаленого відростка гельмінтів (глистів), в переважній більшості випадків, аскарид. У наш час такі випадки зустрічаються дуже і дуже рідко.
      • Можливо інші, ще більш рідкісні причини гострого апендициту - наприклад, пухлини червоподібного відростка (найчастіше зустрічається карціноід).
      • Оскільки саме калові камені (їх величина відповідає діаметру просвіту відростка, тобто, завбільшки з дрібну квасоля), надзвичайно цікаво, чому в одних людей вони утворюються, а в інших - ні, чому саме тоді, як і тривалість їх формування. Питання потребують ретельного вивчення, оскільки, теоретично, попередження розвитку копролітов відкривало б шлях до попередження самого захворювання Гострий апендицит.
      • Роль закрепів і "ледачого кишечника":
        • Згідно з деякими статистичними даними, для тих хворих, у яких згодом розвинувся гострий апендицит, характерні хронічні, багаторічні запори; стілець буває у них рідше, ніж у тих, хто не хворіє гострим апендицитом [5]. Таким чином, з на рубежі 80х і 90х років 20го століття, у світовій літературі домінує думка, згідно з яким, копроліти червоподібного відростка виникають при затримці калового вмісту в правих відділах товстої кишки, при збільшеному часу пасажу кишкового вмісту [6]. Обмежені епідеміологічні дослідження виявили, що в групах населення, що не страждали апендицитом, рідше зустрічаються рак товстої кишки, дивертикулез товстої кишки, залізисті поліпи товстої кишки [7] [8]. Існує припущення (поки що не має вагомих доказів), що гострий апендицит може бути раннім попередником розвитку раку ободової і прямої кишки, одним з основних чинників розвитку яких вважаються хронічні запори [9].
        • Є дані, що захворюваність гострим апендицитом пов'язана з низьким вмістом рослинної клітковини в раціоні [10] [11]. Дійсно, рослинна клітковина збуджує перистальтику кишечника, має послаблюючу дію і скорочує час пасажу кишкового вмісту [12].

4. Класифікація

4.1. Клініко-анатомічні форми апендициту

  • Гострий апендицит - гостре запально-некротичні захворювання червоподібного відростка сліпої кишки, як правило, викликане обтурацією просвіту червоподібного відростка, і протікає за участю мікрофлори, що мешкає в просвіті червоподібного відростка (факультативних і облігатних анаеробів).
    • Важливо! При виникненні Гострого апендициту показана екстрена операція: Апендектомія (Видалення червоподібного відростка). Гострий апендицит давністю більше 2-х діб - основна причина летальності при цьому захворюванні. Саме при гострому апендициті давністю більше 2-х діб виникають ускладнення: периапендикулярних інфільтрат, периапендикулярних абсцес, розлитої гнійний перитоніт, гострий пилефлебит та інші.
  • Хронічний апендицит - рідка форма апендициту [13], що розвивається після перенесеного гострого апендициту, що характеризується склеротичними й атрофічними змінами в стінці червоподібного відростка. Деякими дослідниками допускається можливість розвитку первинно-хронічного апендициту (без раніше перенесеного гострого), але в той же час, багатьма авторами виключається наявність хронічного апендициту.

4.2. Морфологічна класифікація видів гострого апендициту

  • Простий (раніше називався катаральним);
  • Поверхневий;
  • Деструктивний:
  • флегмонозний,
  • апостематозний,
  • флегмонозно-виразковий,
  • гангренозний,
  • перфоративного

5. Патологічна анатомія

Катаральний - лейкоцитарна інфільтрація тільки слизової оболонки.

Поверхневий - утворення первинного афекту трикутної форми, підставою зверненого в просвіт, лейкоцитарна інфільтрація тільки слизової оболонки. У просвіті кров, лейкоцити.

Флегмонозний - лейкоцитарна інфільтрація всіх шарів Ч.О., в тому числі і серозної оболонки, в просвіті кров, лейкоцити, на серозній оболонці фібрин, лейкоцити.

Флегмонозно-виразковий - лейкоцитарна інфільтрація всіх шарів відростка, в тому числі і серозної оболонки. Виразка слизової. У просвіті кров, лейкоцити, на серозній оболонці фібрин, лейкоцити.

Апостематозний - як і флегмонозний, але в стінці утворюються дрібні абсцеси представлені некротизованої тканиною і нейтрофільними лейкоцитами.

Гангренозний - некроз стінки відростка, дифузна нейтрофільна інфільтрація, перитоніт.

Перфоративного - краю розриву представлені некротизованої тканиною з накладеннями фібрину, лейкоцитів і еритроцитів.


6. Клінічні прояви

  • Біль у животі, спочатку в епігастральній області або околопупочной області; нерідко вона має нелокалізованних характер (Болі "по всьому животу"), через кілька годин біль мігрує в праву клубову область - симптом "переміщення" або симптом Кохера (або Кохера-Волковича). Дещо рідше болюче відчуття з'являються відразу в правої клубової області. Болі носять постійний характер; інтенсивність їх, як правило, помірна. У міру прогресування захворювання вони кілька посилюються, хоча може спостерігатися і їх стихання за рахунок загибелі нервового апарату червоподібного відростка при гангренозний запаленні. Болі посилюються при ходьбі, кашлі, зміні положення тіла в ліжку. Іррадіація при типовій формі про. апендициті не спостерігається і характерна лише для атипових форм.
  • Відсутність апетиту ( анорексія);
  • нудота, Блювота 1-2 кратна і носить рефлекторний характер. Поява нудоти і блювоти до виникнення болів не характерно для гострого апендициту;
  • Підйом температури до 37-38 С (субфебрильна лихоманка) (Тріада Murphy - анорексія, блювота, температура).
  • Можливі: рідкий стілець, часті сечовипускання, підвищення числа серцевих скорочень і підвищення тиску.
  • Існують "атипові" форми апендициту при його атиповому розташуванні, а також у дітей, літніх і при вагітності.

6.1. Апендицит при вагітності

Гострий апендицит - найчастіша причина невідкладних хірургічних втручань у вагітних. Частота гострого апендициту у вагітних: 1 випадок на 700-2000 вагітних.

Анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму ускладнюють своєчасну діагностику апендициту. Це призводить до більшої частоті розвитку ускладнених форм, що може призвести до переривання вагітності і загибелі плоду.

Правильною хірургічної тактикою є рання апендектомія у вагітних. Вона дозволяє уникнути ускладнень і рятує як життя матері, так і дитини.

Особливості організму жінки при вагітності, що впливають на постановку діагнозу і хірургічну тактику:

  • Стерта клінічна картина "гострого живота" внаслідок гормональних, метаболічних, фізіологічних змін.
  • Прогресуюче ослаблення м'язів передньої черевної стінки за рахунок їх розтягування зростаючою маткою
  • Зміщення внутрішніх органів зростаючою маткою: апендикс і сліпа кишка зміщуються краниально, черевна стінка піднімається і відсувається від відростка.

У вагітних при гострому апендициті відзначається гострий біль у животі, який набуває постійний ниючий характер і переміщається в місце локалізації відростка (правий боковий відділ живота, праве підребер'я). Відзначають наявність позитивного симптому Тараненко - посилення болю в животі при повороті з лівого боку на правий.


7. Діагностика

7.1. Клінічні ознаки (симптоми подразнення очеревини)

  • болючість в правій здухвинній ділянці при пальпації;
  • повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);
  • напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
  • болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
  • симптом Аарона (Aaron) - боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;
  • симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
  • симптом Басслера (Bassler) - болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;
  • симптом Брауна (Brown) - на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 - 5 см медиальнее или болезненность усиливается;
  • симптом Брендо (Brindeau) - болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;
  • симптом Бриттена (Brittain) - при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;
  • симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) - появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;
  • симптом Видмера (Widmer) - температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;
  • симптом Воскресенского - врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
  • симптом Габая - в области треугольника Пети справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;
  • симптом Долинова - усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;
  • симптом Донелли (Donnelli) - появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;
  • триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) - боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;
  • симптом Затлера (Sattler) - боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;
  • симптом Иванова - расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области;
  • симптом Икрамова - усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;
  • симптом Клемма (Klemm) - скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
  • симптом Коупа (Соре) - усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);
  • симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) - боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;
  • симптом Крымова - появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;
  • симптом Крымова-Думбадзе - болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;
  • симптом Ларока (Larock) - подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;
  • симптом Леннандера (Lennander) - разность подмышечной и ректальной температур более 1 C;
  • симптом Мерфи (Murphy) - из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;
  • симптом Михельсона - усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;
  • симптом Образцова - усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;
  • симптом Островского - больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;
  • симптом Пайра (Payr) - гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;
  • симптом Пшевальского (Przewalsky) - больному трудно поднять правую ногу;
  • симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) - при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
  • симптом Ризвана - усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;
  • симптом Ровзинга (Rovsing) - появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
  • симптом Самнера (Samner) - повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации;
  • симптом Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
  • симптом Сорези (Soresi) - боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;
  • симптом Хорна (Horn) - болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки; [14]
  • симптом Чейса (Chase) - боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;
  • симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) - усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
  • симптом Чугаева - при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота ("струны аппендицита");
  • симптом Шиловцева - в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;
  • симптом Щёткина - Блюмберга - обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;
  • симптом Яуре-Розанова - болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти (Petit).

7.2. Лабораторные признаки

Диагноз "острый аппендицит" - клинический (обычно его ставит врач-хирург, определяя показания к экстренной операции).

Лапароскопия

Точная морфологическая форма заболевания (катаральный, флегмонозный, гангренозный) выявляется только интраоперационно, во время диагностической лапароскопии или первом этапе лапаротомии (в отечественной традиции такой диагноз называется "Послеоперационный диагноз").

  • Удалённый червеобразный отросток исследуется гистологически (обычно требуется 5-7 рабочий дней) для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.
  • Достоверных лабораторных изменений крови, мочи, других биологических жидкостей, позволяющих определить диагноз Острого аппендицита без хирургического вмешательства, в настоящее время не существует.

При Остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче ("токсические изменения мочи").

    • В зарубежной литературе последних 2-3х лет появились сообщения, что при деструктивных формах Острого аппендицита может быть характерным повышение Общего Билирубина сыворотки крови более 18,5 мкмоль/л. Возможное объяснение Гипербилирубинемиии - всасывание токсических продуктов из червеобразного отростка в вены отростка, поступление по портальной системе в печень, токсические изменения гепатоцитов, которые ведут к повышению уровня билирубина. В настоящее время эти сведения нуждаются в подтверждении. В любом случае, эти данные носят вспомогательный характер и не специфичны для острого аппендицита, так как могут присутствовать при целом ряде острых и хронических заболеваний.

7.3. Инструментальное обследование

Ультразвуковое исследование - дилятация просвета (диаметр более 6 мм), отсутствие перистальтики, иногда может лоцироваться копролит.

    • Наиболее частый эхопризнак острого аппендицита - наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) - симптомы местного перитонита.
    • Ультразвуковое исследование при Остром аппендиците не всегда специфично. Для лоцирования (обнаружения) Червеобразного отростка требуются: наличие обтурации отростка, опыт и аппарат экспертного класса. При гангренозно-перфоративном аппендиците, содержимое отростка изливается в брюшную полость, дилятация исчезает, отросток может не лоцироваться. Вместе с тем, обязательно лоцируется свободная жидкость в брюшной полости, может лоцироваться "свободный газ" в брюшной полости, паретичные петли тонкой кишки.

Рентгенография брюшной полости на ранних стадиях заболевания не информативна. При развитии Распространённого перитонита (по классификации Симоняна - на паралитической и терминальной стадиях перитонита) - появляются признаки паралитической кишечной непроходимости: "чаши Клойбера", "тонкокишечные арки", исчезает пневматизация толстой кишки.

Рентгеноскопия (ирригоскопия) показана при подозрении на Хронический аппендицит. Признаками Хронического аппендицита считаются отсутствие заполнения просвета отростка контрастным веществом, чёткообразный контур или нет червеобразный отросток контрастом, может быть припаян к соседним петлям кишечника (пальпаторно проверить смещаемость)

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию при технической возможности, когда имеются условия для лапароскопической аппендэктомии.

Компьютерная томография информативна при наличии спирального томографа, когда выявляется обтурация червеобразного отростка, расширение его просвета, признаки свободной жидкости (воспалительного выпота) в брюшной полости.

Радионуклидное исследование с лейкоцитами меченными 99 Тс.


8. Дифференциальный диагноз

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмонія, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна - Геноха) и др.


9. Лікування

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците - аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

  • типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) - после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;
  • ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) - червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия - удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса. [15]

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)

При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:

  1. трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);
  2. трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

  1. полное отсутствие косметических дефектов;
  2. относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

В 1961 г. врач Леонид Рогозов на советской антарктической станции Новолазаревская выполнил операцию аппендектомии на себе.


10. Ускладнення

Розрив червоподібного відростка, периапендикулярних інфільтрат або ж аппендікулярний інфільтрат, периапендикулярних абсцес, перитоніт, абсцес черевної порожнини, флегмона заочеревинного простору, пілефлебіт, тромбофлебіт вен малого таза, гнійний пилефлебит (висхідний септичний тромбофлебіт системи ворітної вени), сепсис.


11. Прогноз

При своєчасній операції прогноз сприятливий. Смертність складає 0,1% у разі непрободного гострого апендициту, 3% - при перфорації і 15% - при прободном апендициті у літніх хворих.

Примітки

  1. Рогозів Л. І. Операція на собі / / Бюлетень радянської антарктичної експедиції. Москва, 1962. Вип. 37. Стор. 42-44.
  2. Wangensteen OH, Bowers WF (1937). "Significance of the obstructive factor in the genesis of acute appendicitis". Arch Surg 34: 496-526.
  3. Pieper R, Kager L, Tidefeldt U (1982). "Obstruction of appendix vermiformis causing acute appendicitis. An experimental study in the rabbit". Acta Chir Scand 148 (1): 63-72. PMID 7136413.
  4. Hollerman, J., et al. (1988). Acute recurrent appendicitis with appendicolith. Am J Emerg Med 6:6 614-7.
  5. Jones BA, Demetriades D, Segal I, Burkitt DP (1985). "The prevalence of appendiceal fecaliths in patients with and without appendicitis. A comparative study from Canada and South Africa". Ann. Surg. 202 (1): 80-2. DOI : 10.1097/00000658-198507000-00013 - dx.doi.org/10.1097/00000658-198507000-00013. PMID 2990360.
  6. Nitecki S, Karmeli R, Sarr MG (1990). "Appendiceal calculi and fecaliths as indications for appendectomy". Surg Gynecol Obstet 171 (3): 185-8. PMID 2385810.
  7. Arnbjrnsson E (1985). "Acute appendicitis related to faecal stasis". Ann Chir Gynaecol 74 (2): 90-3. PMID 2992354.
  8. Raahave D, Christensen E, Moeller H, Kirkeby LT, Loud FB, Knudsen LL (2007). "Origin of acute appendicitis: fecal retention in colonic reservoirs: a case control study". Surg Infect (Larchmt) 8 (1): 55-62. DOI : 10.1089/sur.2005.04250 - dx.doi.org/10.1089/sur.2005.04250. PMID 17381397.
  9. Burkitt DP (1971). "The aetiology of appendicitis". Br J Surg 58 (9): 695-9. DOI : 10.1002/bjs.1800580916 - dx.doi.org/10.1002/bjs.1800580916. PMID 4937032.
  10. Adamis D, Roma-Giannikou E, Karamolegou K (2000). "Fiber intake and childhood appendicitis". Int J Food Sci Nutr 51 (3): 153-7. DOI : 10.1080/09637480050029647 - dx.doi.org/10.1080/09637480050029647. PMID 10945110.
  11. Hugh TB, Hugh TJ (2001). " Appendicectomy - becoming a rare event? - www.mja.com.au/public/issues/175_01_020701/hugh/hugh.html ". Med. J. Aust. 175 (1): 7-8. PMID 11476215.
  12. Gear JS, Brodribb AJ, Ware A, Mann JI (1981). " Fibre and bowel transit times - journals.cambridge.org/abstract_S0007114581000111 ". Br. J. Nutr. 45 (1): 77-82. DOI : 10.1079/BJN19810078 - dx.doi.org/10.1079/BJN19810078. PMID 6258626.
  13. Апендикс і апендицит - gradusnik.ru/rus/medall/serg/b15a-appendicitis /
  14. Хірургія Клінічні симптоми. Симптом Horn. - www.surgerycom.net / spravochnik / Simptoms / H / Simptom_H / Horn.htm
  15. Лапароскопічна апендектомії - www.medem.ru/lechenie/hirurgiya/laparoskopicheskaya_appendektomiya/

Цей текст може містити помилки.

Схожі роботи | скачати
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru