Знаймо

Додати знання

приховати рекламу

Цей текст може містити помилки.

Брахітерапія



План:


Введення

Брахітерапія (контактна променева терапія, кюрі-терапія (вуст.)) - вид радіотерапії, коли джерело випромінювання ( Ra-226, Ir-192, I-125, Cs-137, Co-60) вводиться всередину ураженого органу. Перевага методу полягає в можливості підведення максимальних доз променевої терапії безпосередньо на пухлинний осередок і в зону інтересу при мінімізації впливу на критичні органи і суміжні тканини. Широко використовується в лікуванні пухлин шийки матки, тіла матки, передміхурової залози (простати), піхви, стравоходу, прямої кишки, мови та ін


1. Історія брахітерапії

Кілька слів про історію виникнення цього унікального методу. Термін "брахітерапія" бере свій початок від грецького слова др.-греч. βραχύς , Що в перекладі означає "короткий". У 1910 році, на зорі минулого століття, американські вчені Д.Пасто і П.Дегре розробили методику лікування, забезпечувала доставку необхідної дози радіоактивної речовини до передміхурової залози, не вдаючись до тотального опромінення організму пацієнта. Капсула Ra-226 була доставлена ​​в уражену зону через уретру. Трохи пізніше Б. Баррінджером був запропонований варіант введення радіоактивних мікроджерел, що впливають на пухлину, за допомогою спеціальних голок, порожніх всередині - троакара. Певну лепту у становлення брахітерапії вніс Р. Флокс, який спільно з колегами зробив спробу знищення ракових клітин за допомогою радіоактивного золота. Рішучий поворот у розвитку методу стався в 1970 році, коли на базі Меморіального госпіталю Нью-Йорка була здійснена спроба відкритого введення зерен I-125 в зону локалізації пухлини. Однак у цьому випадку процедура проводилася фактично наосліп, що призводило до нерівномірного розподілу мікроджерел в осередку ураження, і до утворення "холодних" і "гарячих" зон. У 1981 році Х. Холм і Дж. Гаммелгард використовували спосіб імплантації мікроджерел в поєднанні з трансректального ультразвуковим скануванням. Дана форма лікарського втручання дозволила фахівцям контролювати якість вироблених маніпуляцій на моніторі, що практично повністю виключає вірогідність спотворення траєкторії введення радіоактивних мікроджерел і дозволяє добитися рівномірного їх розподілу в мішені. Ця технологія лягла в основу сучасного методу лікування онкологічних захворювань, відомого як брахітерапія.


2. Різновиди брахітерапії

На даний момент брахітерапія вважається оптимальним рішенням для лікування пацієнтів зі злоякісним ураженням різних органів: тіла і шийки матки, піхви, передміхурової залози, стравоходу, прямої кишки, очей та ін Відповідно до специфіки використовуваного медичного обладнання, локалізації пухлини, а також виходячи з особливостей анатомічної будови органів і тканин, прийнято розглядати основні різновиди брахітерапії.

по локалізації
  • Внутрішньопорожнинна (гінекологія, проктологія)
  • Внутрішньотканинна (простата)
  • Внутріпросветной (стравохід, бронхи)
  • Поверхнева (аплікаційна)
  • Внутрішньосудинна
за способом застосування
  • ручна (manual afterloading) - установка і видалення випромінюючого елемента проводиться вручну.
  • автоматизована (remote afterloading) - Автоматизована дистанційна послідовна завантаження джерела. Джерело знаходиться в спеціальному контейнері і при виконанні процедури автоматично доставляється в заплановану точку аплікатора по подводящим каналам, а потім повертається в сховище апарату.

Актуальними на сьогоднішній день апаратами для автоматизованої брахітерапії є: microSelectron, Gammamed, MultiSource і Агат (вітчизняний апарат).

Внутрішньопорожнинна брахітерапія (intracavitary) використовується при локалізації пухлини в органах мають порожнинне будову. У порожнину пацієнта вводять спеціальні аплікатори, в які потім доставляється радіоактивне джерело за заздалегідь запланованою програмою лікування. Ця форма брахітерапії особливо поширена при пухлинах матки, піхви, анального каналу і прямої кишки. Розглянута технологія також має місце в процесі лікування органів, що утворюють просвіт - стравоходу, бронхів, жовчних проток і пр. В даний час внутрішньопорожнинна брахітерапія здійснюється за допомогою сучасних медичних технологій, що дає можливість грамотно розрахувати необхідну лікувальну дозу, необхідну для боротьби з тим чи іншим видом злоякісного новоутворення.

Внутрішньотканинна брахітерапія (interstitial) застосовується з метою лікування органів, переважно володіють тканинної структурою. В цьому випадку радіоактивний мікроджерел впроваджується в уражену тканину за допомогою радіоактивних голок або аплікаторів у вигляді голок. На даний момент основний локалізацією даного методу лікування є рак простати. Однак існує 2 методи імплантації, які мають свої особливості: використання "тимчасових" джерел (в основному використовується джерело іридію) і постійних джерел (йод, паладій які залишаються в тілі пацієнта після лікування). Одним з достоїнств внутрішньотканинного променевої терапії є низька ймовірність ускладнень, чого не можна сказати при розгляді плюсів і мінусів дистанційної променевої терапії та хірургічного лікування.

Внутрішньосудинна брахітерапія є ефективним способом лікування рестенозу коронарних судин. Для досягнення даної мети застосовується джерело, β-або γ-випромінювання, який на деякий час інтегрується в просвіт судини. Метод внутрішньосудинної брахітерапії успішно застосовується в усьому світі. Однак при цьому фахівцями відзначається складність практичної реалізації такого лікування у зв'язку з необхідністю застосування спеціалізованої медичної апаратури і високих ступенів радіаційного захисту персоналу. В даний час активно ведуться наукові розробки, спрямовані на розширення доступності цього ефективного методу впливу.


3. Інше

Успішність брахітерапії поширюється і на таку вузькоспрямовану область медичної науки, як Офтальмоонкологія. До недавнього часу єдиним можливим способом лікування ракових уражень очного яблука була фактичне його видалення, що призводило до різкого зниження якості життя пацієнта. У клінічній практиці описані випадки ефективного використання радіоактивних офтальмоапплікаторов, що дозволяють здійснювати локальне опромінення очі. Таким чином, офтальмологічна брахітерапія є органозберігаючим методом медичного впливу, що забезпечує високий рівень соціальної адаптації хворого. Проведення брахітерапії, як правило, здійснюється в амбулаторних умовах або з перебуванням пацієнта в клініці протягом декількох днів. При виконанні рекомендацій медичного персоналу в післяопераційний реабілітаційний період, пацієнт досить швидко повертається до звичного способу життя. Більшість людей, що пройшли брахітерапії, не стикається з рецидивами захворювання протягом 10 років, що, безсумнівно, доводить перевагу вибору цього унікального методу лікування.


3.1. Брахітерапія при раку передміхурової залози

3.1.1. Загальні відомості

Лікування раку передміхурової залози є актуальною проблемою сучасної урології. В настоящее время это заболевание - самое распространенное злокачественное поражение у мужчин, которое занимает второе место среди причин смертности от злокачественных образований. Благодаря проводимой программе скрининга с определением PSA, с каждым годом возрастает число впервые выявленных случаев рака предстательной железы. В 2003 г. оно составило 220 900, при этом 28 900 мужчин умерли от рака простаты. Вид лечения, который может быть предложен пациенту, зависит от стадии заболевания, возраста больного и наличия сопутствующих болезней. При ранних стадиях рака простаты и относительно молодом возрасте пациента, оптимальным выбором является радикальная простатэктомия (удаление предстательной железы хирургическим путем). Альтернативой радикальной простатэктомии является дистанционная лучевая терапия и брахитерапия. Если опухолевый процесс выявлен в поздней стадии, применяется лучевая терапия, гормональная терапия или их комбинация.


3.1.2. История брахитерапии при раке предстательной железе

Интересна история внедрения и развития брахитерапии рака предстательной железы. В 70-х годах XX века несколько центров в мире применяли брахитерапию для лечения этого заболевания. Имплантаты внедрялись в предстательную железу под визуальным контролем хирурга - онколога в ходе открытой полостной операции. Такое лечение было тяжелым по последствиям и малоэффективным, что связано с техническим несовершенством используемого в то время оборудования, которое приводило к неадекватной и неточной имплантации радиоактивных зерен, а также с отсутствием в тот период времени объективных дозиметрических критериев для анализа дозы радиационного воздействия на предстательную железу. Новая волна интереса к применению брахитерапии отмечается с начала 80-х годов прошлого столетия, когда её стали применять в качестве дополнения к дистанционной лучевой терапии, а техника радикальной простатэктомии находилась в стадии развития и совершенствования. В конце 80-х начале 90-х годов под контролем более совершенного метода визуализации предстательной железы - трансректального ультразвука, и с помощью разработанной направляющей имплантационные иглы планшетки, стала развиваться методика чрескожной трансперинеальной брахитерапии для лечения локализованных форм рака простаты, когда отсутствуют метастазы, и опухолевый процесс не вышел за пределы органа. При этом удавалось достичь гораздо более высокой концентрации дозы облучения предстательной железы, чем при дистанционной лучевой терапии, и избежать лучевых повреждений соседних органов и структур.


3.1.3. Лечение рака предстательной железы брахитерапией в настоящее время

В настоящее время брахитерапия используется для лечения ранних стадий рака предстательной железы. В разных центрах используют отличающиеся между собой методики имплантации радиоактивных источников, но все специалисты следуют при этом рекомендациям авторитетного в области брахитерапии Американского общества брахитерапевтов. Эти рекомендации, в первую очередь, касаются перманентной (то есть постоянными имплантатами) низкодозной брахитерапии. В рекомендациях определены критерии отбора пациентов для этого лечения, сформулированы понятия групп высокого, среднего и низкого риска, рекомендованы оптимальные дозы лучевого воздействия, даны характеристики видов изотопа, предельные лучевые нагрузки для критических органов и т. д.

Брахітерапія захворювань будь-якої локалізації є міждисциплінарним видом лікувального впливу. Американське суспільство брахітерапевтов і ESTRO рекомендують створювати єдині операційні команди з проведення процедур брахітерапії, до складу яких повинні входити: лікар вузької медичної, як правило, хірургічної спеціальності (уролог, ангіохірург, кардіохірург, гінеколог і т. д.), радіолог-онколог, медичний фізик, анестезіолог, операційна медична сестра і сестра-анестезіолог. Всі ці фахівці тісно співпрацюють між собою на всіх етапах підготовки брахітерапії, проведення, а також при оцінці результатів лікування. Тому процес навчання команди фахівців має бути копмлексним і зачіпати основні положення різних областей медицини.

Відповідно до рекомендацій Американського товариства брахітерапевтов всім пацієнтам необхідно проводити дозиметричне планування до або під час імплантації, а також в обов'язковому порядку в контрольний термін - 4-6 тижнів після процедури. Сьогодні як метод візуалізації частіше використовують комп'ютерну томографію (КТ), оскільки вона є найбільш поширеним, доступним, рентабельним і якісним для отримання зображення простати і імплантованих джерел.

Застосовують і інші методи візуалізації: УЗД, МРТ, рентгеноскопію, які необхідні для визначення форми, розмірів і локалізації передміхурової залози і для контролю розташування в ній імплантатів. Дослідження слід виконувати на кожному етапі роботи з пацієнтом. Загальноприйняті наступні етапи:

  • передімплантаційної планування (Preimplant) за кілька днів або не більше 4 тижнів до процедури для дозиметричного планування;
  • інтраопераційне планування (Treatment planning) безпосередньо під час процедури;
  • інтерактивне планування під час процедури з використанням програмного забезпечення для корекції дози опромінення;
  • постімплантаціонних дослідження (Postimplant) через 4-6 тижнів після процедури для дозиметричної оцінки.

В якості методів візуалізації при проведенні брахітерапії використовуються трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗІ) або комп'ютерна томографія (КТ). Незалежно від методики і способу отримання зображень, під час імплантації чітко повинна диференціюватися так звана "мішень". У це поняття входять такі структури: передміхурова залоза з контурами, її верхівка (Apex), підстава (Base), періпростатіческой клітковина і насінні бульбашки. Додатково необхідно отримати зображення м'язів тазового дна на рівні Apex і прилеглих тканин на рівні Base у зв'язку з можливою міграцією мікроджерел в ці зони.

В даний час поширені дві методики перманентної брахітерапії постійними імплантатами: під контролем ТРУЗІ і під контролем КТ. При імплантації під контролем комп'ютерної томографії сканування для планування виконується за кілька днів до неї. Для кращої візуалізації підстави передміхурової залози та шийки сечового міхура, через уретральний катетер вводять рентгеноконтрастне речовина. Введення голок-троакара для імплантації та радіоактивних джерел контролюється постійними КТ-сканування під час процедури імплантації; на терміні 4-6 тижнів після проведення брахітерапії пацієнтові виконується КТ-сканування для постімплантаціонних дозиметрії.

Брахітерапія добре переноситься навіть людьми похилого віку з важкими супутніми захворюваннями. Вже на наступний день пацієнт може виписатися з клініки і повернутися до нормального життя. 79% чоловіків після лікування спокійно живуть не менше 10 років. Це високий показник.


3.1.4. Рекомендації на післяопераційний період після брахітерапії

На момент виписки з клініки після брахітерапії потужність випромінювання навколо пацієнта на відстані 1 метр повинна становити не більше 10 мкЗв / год, що відповідає вимогам НРБ-2009 ("Норми Радіаційної Безпеки") щодо забезпечення безпеки оточуючих людей. Медичний фізик клініки, в якій проводилася брахітерапія, зобов'язаний за допомогою дозиметра провести заміри потужності випромінювання навколо пацієнта до того, як він покине клініку, і вписати виміряні дані в виписку. Згодом виписка може знадобитися для пояснення, якщо при проходженні через контрольне обладнання, де встановлені детектори радіоактивності або наявності металу (аеропорти, вокзали, деякі підприємства і т.д.), пацієнт буде зупинений. Радіоактивність може фіксуватися тільки перші 6 місяців після проведення брахітерапії, так як період напіврозпаду 125 I близько 60 днів. При проведенні контролю металошукачами завжди буде існувати ймовірність реагування приладів на наявність металу в тілі пацієнта, тому що мікроджерел являє собою металеву капсулу. На цей випадок необхідно зробити ксерокопію виписки і завжди тримати її при собі. Для виїзду за кордон може знадобитися виписка англійською мовою. Її також можна запросити в клініці або зробити нотаріально завірений переклад. При виписці з клініки пацієнта повинні ознайомити з рекомендаціями, які допоможуть в період післяопераційної реабілітації, дозволять уникнути можливих ускладнень, і убезпечать близьких людей:

  • Перші два тижні після операції:
- Не рекомендується піднімати нічого важче 5 кг. Вантаж потрібно піднімати плавно, без різких рухів;
- Не сидіти більше 1,5-2 годин поспіль;
- Утриматися від фізичних вправ і навантажень;
- Стежити за своєчасним спорожненням кишечника і сечового міхура, не допускаючи їх переповнення;
- Уникати гострої, смаженої і жирної їжі. Утриматися від вживання пива.
  • Не можна садити на коліна маленьких дітей перші два місяці після операції.
  • Необхідно прослідкувати, щоб вагітні жінки не знаходилися поблизу тривалий час. Це також бажано дотримуватися перші два місяці після операції.
  • Існує ймовірність виходу мікроджерел назовні разом з сечею. Особливо це попередження відноситься до пацієнтів, які до брахітерапії проходили транс-уретральну резекцію (ТУР). Якщо пацієнту вдалося зловити момент виходу джерела, не потрібно брати його в руки. Можна взяти мікроджерел пінцетом або іншим підручним інструментом, помістити в яку-небудь ємність і прибрати в недоступне для дітей місце. При найближчому відвідуванні клініки необхідно передати ємність з мікроджерел для подальшої утилізації.
  • У разі призначення лікування з будь-якого іншого захворювання, перед виконанням призначень (особливо фізіопроцедур) необхідно проконсультуватися з онкологом, що проводив брахітерапії. Протягом перших двох років після процедури потрібно бути особливо уважним до цієї рекомендації.

Через місяць-півтора після імплантації мікроджерел, за умови, що післяопераційний набряк передміхурової залози спав і її розмір повернувся до доопераційному (це стане відомо при обов'язковому контрольному відвідуванні клініки через 1-1,5 місяці після процедури), а також після консультації з лікарем , пацієнт може поступово повертатися до звичайного способу життя. Можна збільшувати вагу вантажу, що піднімається, почати відвідувати басейн, поступово, починаючи з найпростіших, виконувати фізичні вправи. В результаті, через 3-4 місяці можна буде повністю повернутися до соціально і фізично активного життя. Через 3 місяці після процедури необхідно здати аналіз ПСА. Через 6 місяців після імплантації практично повністю завершується процес розпаду радіоізотопів, але вже після виписки з клініки пацієнт безпечний для оточуючих. Далі, протягом першого року, тест ПСА, а в разі потреби і контрольні УЗД-дослідження, потрібно проходити кожні 3 місяці. У наступні роки це необхідно робити кожні півроку для контролю.


4. Джерела для брахітерапії

Радіоактивні мікроджерел, що застосовуються в процедурі брахітерапії для імплантації в "мішень", являють собою закритий джерело випромінювання низької активності, що володіє стандартизованими заданими характеристиками випромінювання.

  • Http :/ / xmages.net/storage/10/1/0/6/9/upload/78595274.jpg

Схематичне зображення мікроджерел.

Сучасні закриті джерела для внутрішньотканинного променевої терапії є продуктом високих технологій. Це титанові капсули з розмірами 4,5 мм х 0,8 мм і з товщиною стінки 0,05 мм. Враховуючи період напіврозпаду і характеристику поширення випромінювання в тканини, з практичної точки зору з усіх можливих ізотопів зручнішими для клінічного застосування є наступні: 125I, 103Pd, 131Cs. Радіоізотопи, абсорбований на срібній або графітової матриці, знаходиться усередині капсули. Кінці мікрокапсул герметично запаюються лазерним променем. Мікроджерел можуть бути у вигляді "вільних зерен" або фіксованими на полімерній розсмоктується нитки. Переваги використання джерел, фіксованих на нитки: відсутність ризику міграції зерен, правильне геометричне розташування зерен - точна дозиметрія, швидка зарядка голок - скорочення часу процедури і тривалості впливу радіації на оператора, безпеку зберігання і транспортування.

На сьогоднішній день в світі активно ведуться пошуки нових радіоізотопів для БТ, розробляються нові типи мікроджерел, вже з'явилися досвідчені зразки, для виготовлення яких використані сучасні, більш дешеві матеріали.

Характеристики ізотопів для внутрішньотканинного променевої терапії

Ізотоп Період напіврозпаду Середня енергія Поглинена доза при лікуванні (раку стати перед. Залози)
I-125 60 днів 28,5 кеВ 145-160 Гр
Pd-103 17 днів 20,8 кеВ 110-115 Гр
Cs-131 9,7 днів 30,4 кеВ 90-100 Гр

Цей текст може містити помилки.

Схожі роботи | скачати
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru