Знаймо

Додати знання

приховати рекламу

Цей текст може містити помилки.

Остеомієліт


Ostermyelitis Tibia.jpg

План:


Введення

Question book-4.svg
У цій статті не вистачає інформації.
Інформація повинна бути проверяема, інакше вона може бути поставлена ​​під сумнів і вилучена.
Ви можете відредагувати цю статтю, додавши посилання на авторитетні джерела.
Ця позначка стоїть на статті з 14 травня 2011


Остеомієліт (від грецьких слів: osteo-від osteon, що означає "кістку", myelo-, що означає "мозок", і-itis, що означає "запалення") - гнійно-некротичний процес, який розвивається в кістки і кістковому мозку, а також в оточуючих їх м'яких тканинах, що викликається піогенними (виробляють гній) бактеріями чи мікобактеріями.


1. Шляхи проникнення

  • через кровотік (гематогенний остеомієліт)
  • результат проникнення збудників з вогнища запалення
  • проникаюча травма, включаючи ятрогенні причини, такі як заміни або внутрішня фіксація переломів або пломбування каналів зубів або установка ендопротеза. (Посттравматичний та одонтогенний остеомієліт).

2. Патогенез

Як тільки кісткова тканина уражається мікроорганізмами, до вогнища зараження мігрують лейкоцити, вони виділяють літичні ферменти, які розкладають кістку. Розповсюдження гною по кровоносних судинах призводять до секвестрації кістки, і таким чином формують базу для хронічної інфекції. В цей час організм намагається створити нову кістку навколо області некрозу. Підсумкову нову фішку часто називають покривом. На гістологічної експертизи, ці особливості дозволяють зрозуміти: гострий остеомієліт або хронічний.

Остеомієліт - інфекційний процес, який охоплює всю кістку, включаючи кістковий мозок. Коли цей процес є хронічним, це може привести до кістковому склерозу і деформацій.

У немовлят інфекція може поширитися до суглоба і викликати артрит. У дітей можуть сформуватися великі субперіостальних абсцеси, бо периостальна тканина вільно приєднана до поверхні кістки. Через особливості кровопостачання гомілка, стегно, плечова кістка, хребець, верхня щелепа, і нижньощелепні суглоби особливо сприйнятливі до остеомієліту. Однак, абсцеси будь кістки можуть бути викликані травмою в зоні ураження. Багато інфекцій викликані золотистим стафілококом.


3. Клініка

Гострий гематогенний остеомієліт зустрічається головним чином у дитячому віці, причому близько 30% дітей хворіють у віці до 1 року. У дорослих гострий гематогенний остеміеліт є рецидивом захворювання, перенесеного в дитячому віці. Найбільш часта локалізація поразки - довгі трубчасті кістки, рідше плоскі і короткі. Спостерігається також множинне ураження кісток. Клінічна картина залежить від виду і вірулентності збудника, віку хворого, від локалізації та поширеності процесу. Важливу роль відіграє преморбідноє стан імунітету.

Розрізняють три клінічні форми гострого гематогенного остеомієліту: септик-піеміческіх, місцеву та токсичну (адінаміческой). При септико-піеміческіх формі захворювання починається з підйому температури тіла до 39-40 . Важкий загальний стан хворих обумовлено інтоксикацією: відзначаються озноб, головний біль, повторна блювота, іноді марення і втрата свідомості. Можлива гемолітична жовтяниця. Місцеві зміни розвиваються досить швидко. У перші 2 доби з'являються сильні болі локалізовані, кінцівку набуває вимушене положення (больова контрактура), активні рухи в ній відсутні, пасивні - різко обмежені. Швидко наростає набряк м'яких тканин. Шкіра над вогнищем ураження гіперемована, напружена, нерідко виражений венозний малюнок, місцева температура підвищена. Часто розвивається артрит прилеглих суглобів, спочатку серозний, а потім гнійний.

Уже в перші кілька днів можуть спостерігатися метаболічний ацидоз, гіперкаліємія, гіперкальціємія, гіпонатріємія, погіршуються показники неспецифічних факторів імунітету. В системі згортання крові виникають виражені фазові зміни: гіперкоагуляція, потім гіпокоагуляція і фібриноліз. Порушуються гормональна регуляція функцій організму, антитоксична функція печінки і функція нирок. При генералізації гнійної інфекції можливо її гематогенне метастазування з появою гнійних вогнищ різної локалізації (поєднане ураження кісток, розвиток гострої гнійної деструктивної пневмонії, гнійного перикардиту та ін.)

При місцевій формі захворювання переважають симптоми, зумовлені запальним процесом в кістки і м'яких тканинах; загальний стан може бути середньої тяжкості або навіть задовільним.

Токсична (адінаміческая) форма гематогенного остеомієліту зустрічається досить рідко. Захворювання розвивається блискавично. Переважає важка картина гострого сепсису з бурхливим початком. Протягом першої доби наростають явища важкого токсикозу, що супроводжуються гіпертермією, менінгеальними симптомами, втратою свідомості і судорогами, змінюваними адинамією; критично знижується артеріальний тиск, розвивається гостра серцево-судинна недостатність. Поява місцевих ознак значно відстає за часом від загальних симптомів захворювання, що ускладнює його діагностику і проведення своєчасної, адекватної терапії.

При локалізації запального процесу в епіфізі кістки (частіше у дітей до 2-3 років) можливе його поширення на суглоб і параартікулярное тканини. У суглобі з'являється спочатку серозний, а потім гнійний ексудат. Дитина щадить кінцівку, наголошується вимушене її положення (псевдопарез). При огляді виявляють набряк над зоною ураження, деформацію довколишнього суглоба, місцеве підвищення температури; гіперемія шкіри може з'являтися через значний час від початку захворювання. Пальпація і пасивні руху ураженої кінцівки викликають різку хворобливість. Пізніше може виникнути флегмона м'яких тканин в області суглоба. Рентгенологічні ознаки такого остеомієліту виявляються раніше, ніж при інших формах. При великому ураженні кістки нерідко зустрічаються патологічні переломи і вивихи. У віддаленому періоді відзначають деформацію кісток, порушення росту кінцівки.

Гострий остеомієліт після вогнепальних поранень. Клінічні прояви гострого вогнепальної остеомієліту залежать від поширеності ураження, ступеня роздробленості кісток, відшарування окістя, пошкодження м'язів, нервів, судин. Рана забруднена мікрофлорою, розвитку якої сприяють численні кишені і великі ділянки некрозу тканин. Важливу роль у розвитку гострого вогнепальної остеомієліту грають локалізація вогнища, стан реактивності організму і психічний стрес. Найчастіше вогнепальний остеомієліт виникає при недостатній хірургічної обробки рани.

Клінічна картина захворювання в перші тижні обумовлена ​​нагноєнням рани. Перехід запального процесу на кістку проявляється наростанням гектической лихоманки, слабкості, гіпохромною анемії, лейкоцитозу, інтоксикації. Місцеві симптоми при цьому залишаються практично без змін: набряклість кінцівки не наростає, відсутні інфільтрати в області рани і рясне гнійне відокремлюване. Проте змінюється вид рани - стінки її і грануляції стають тьмяними, некротичними, з'являється сірий наліт. Надалі запальний процес переходить на ранову поверхню кістки, поширюється по кістковомозкового каналу і під окістям. У подальшому гострий гнійний процес переходить у хронічний.

При вогнепальних переломах кісток можливі ранні та пізні гнійно-запальні ускладнення. Ранні гнійно-запальні ускладнення, що виникають відразу після поранення, пов'язані з прогресуючим гнильним розпадом кісткового мозку і загальними септичними явищами, аж до розвитку сепсису. Більш пізні ускладнення обумовлені загостренням захворювання. При цьому деструктивний процес локалізується поза костномозгового каналу, в основному навколо кісткових відламків та сторонніх тіл.

Гострий посттравматичний остеомієліт схожий з вогнепальним по етіології, патогенезу та клінічної картини. Гнійне запалення поширюється на всі відділи кістки, що дає підставу іноді цей процес називати посттравматичним паностітом. Нагноєння м'яких тканин при відкритих переломах - найбільш часте і серйозне ускладнення, що приводить до проникнення гноеродной флори в зону ушкодженої кістки. Розвитку посттравматичного остеомієліту сприяє забруднення рани під час травми, особливо при осколкових переломах. Розвиток захворювання супроводжується високою температурою тіла, вираженим лейкоцитозом з нейтрофільний зсув вліво, підвищенням ШОЕ, анемією, інтоксикацією. Місцеві зміни характеризуються рясними гнійними виділеннями з рани, набряком тканин, гіперемією шкіри, сильної локальним болем.

Різновидом посттравматичного остеомієліту є післяопераційний остеомієліт, що виникає після операцій на кістковій тканині, частіше остеосинтезу. Зазвичай післяопераційний остеомієліт пов'язаний з травматичною технікою операції та порушенням правил асептики.

Гострий контактний остеомієліт виникає в результаті переходу на кістку гнійного запалення з навколишніх тканин. Захворювання характеризується відносно тривалим існуванням гнійного процесу в м'яких тканинах близько кісток. Найбільш часто контактний остеомієліт зустрічається при гнійних процесах на пальцях кисті, при поширених гнійних ранах волосистої частини голови. Клінічними ознаками гострого контактного остеомієліту служать утворення свищів, посилення локальної хворобливості і набряк м'яких тканин в зоні ураження кістки.

Склерозуючий остеомієліт Гарре починається підгостро і характеризується нічними болями в кінцівках, порушенням її функції, помірним підвищенням температури тіла. Поразка кістки може супроводжуватися набряком м'яких тканин, розширенням підшкірної венозної мережі, у зв'язку з чим необхідно проводити диференціальний діагноз з саркомою.

Альбумінозний остеомієліт Олльє протікає з незначними місцевими проявами у вигляді невеликої гіперемії шкіри та інфільтрації м'яких тканин кінцівки. Дуже мізерна клінічна симптоматика супроводжує абсцес Броді. Перебіг захворювання мляве, торпідний.

Хронічний (вторинний) остеомієліт. Клінічні прояви хронічного остеомієліту залежать від обсягу деструкції кістки і періоду хвороби (фази ремісії або загострення). При переході гострого остеомієліту в хронічний самопочуття хворого поліпшується, болі в кінцівки зменшуються і носять ниючий характер. Зникають ознаки інтоксикації, температура тіла й показники крові нормалізуються. В області вогнища формуються поодинокі або множинні свищі з помірним гнійним виділенням. Нерідко кілька нориць утворюють складну мережу інфікованих каналів, що відкриваються на шкірі, іноді на значній відстані від остеоміелітіческого вогнища. У м'яких тканинах в області ураження зберігається запальна інфільтрація, поступово зменшується у фазі ремісії. Надалі можливі анкілози, укорочення кінцівки, подовження або викривлення кістки.

У фазі ремісії хронічного остеомієліту більшість хворих відзначають поліпшення стану, зникнення болю в ураженій кінцівці, нормалізується температура тіла, зберігається убоге відокремлюване з нориць, які іноді можуть закриватися. У цій фазі закінчується процес секвестрації і освіти секвестральной капсули (коробки). Ремісія може тривати від декількох тижнів до багатьох років, що залежить від вірулентності мікрофлори, стану захисних сил організму, локалізації процесу, віку хворого та ін

Рецидив хронічного остеомієліту нагадує початок гострого, однак у більш стертою формі. Рецидиву захворювання сприяє закриття гнійного свища, що призводить до скупчення гною в остеомієлітому порожнини і підвищенню внутрішньокісткового тиску. Стан хворого погіршується, посилюються болі в області остеоміелітіческого вогнища, з'являються набряк тканин, гіперемія шкіри, підвищується місцева температура та температура тіла. Функція кінцівки порушується. Розвивається остеомієлітичних параоссальних міжм'язової флегмона. Значно змінюється картина крові: збільшується лейкоцитоз з нейтрофільний зсув, з'являється токсична зернистість еритроцитів, підвищується ШОЕ, розвивається гіпохромна анемія. Після розтину гнійника або відкриття свища стан хворого знову поліпшується.

Ускладнення хронічного (вторинного) остеомієліту часті і різноманітні. Місцеві ускладнення пов'язані з довгостроково існуючими гнійно-деструктивними процесами в кістки і м'яких тканинах - анкилозов і контрактурою суглоба, переломом кістки, розвитком гнійного артриту, освітою помилкового суглоба, деформацією кістки, малігнізації тканин в області свища. При остеомієліті ребер можливий плеврит, при ураженні кісток черепа - менінгіт. Найбільш серйозні загальні ускладнення - амілоїдоз нирок, дистрофічні зміни внутрішніх органів, сепсис.


4. Діагностика

Рентгенологічний метод є основним у діагностиці остеомієліту, однак його можливості у визначенні нагноєння ран (з початку захворювання), поширення процесу в м'яких тканинах (затекло, флегмон і пр.) обмежені, хоча в літературі є повідомлення Б. І. Іщенко та А. В . Столбовий (1986) про застосування для цього променів зі зниженою жорсткістю.

Для повної характеристики патологічного процесу даних звичайної рентгенографії, як правило, недостатньо. У більшості випадків при дослідженні великих суглобів, кісток, області хребта, таза необхідна томографія, що дозволяє виявити або уточнити поширеність деструктивних змін та секвестрів. При наявності свищів обов'язковою є фістулографія.

У диференціальній діагностиці запального процесу в кістці ікостной пухлини велике значення має наявність вирішального ознаки остеомієліту - остеонекрозу і секвестрів. Їх виявлення вимагає певного досвіду, ретельного, іноді повторного, вивчення рентгенограм, виконання томограми. Важливим для затвердження діагнозу "остеомієліт" є присутність периостальною реакції, а також ступінь її вираженості в залежності від фази запального процесу. Потужність періостальних проявів визначається тривалістю запального процесу.

Наявність шаруватого периостита свідчить про повторне загостренні остеомієліту.

Характерним рентгенологічним ознакою хронічного остеомієліту є потовщення кістки з утворенням однієї або декількох порожнин, в яких можуть виявлятися секвестри. Кісткові порожнини, як правило, оточені значною зоною склерозу. Внаслідок цього костномозговой канал звужений або не виявляється) на рентгенограмах. Нерідко ділянки остеосклерозу чергуються з невеликими зонами розрідження кісткової тканини. Потовщення окістя у вигляді нерівностей кортикального шару на рентгенограмах характеризується поняттям "асимільований періостит". Найбільш важкі для розшифровки рентгнограмми кісток зі значним остеонекроз і гіперостоз, обумовленим периоститом По-цьому рентгенограми повинні бути виконані в більш жорсткому, ніж зазвичай, режимі. Велику діагностичну роль в подібних випадках відіграє томографія, що дозволяє позбавитися від сумарного ефекту і "зазирнути" в пошарову структуру кісткової тканини. Саме за допомогою томографії у хворих вдається нерідко виявити приховані запальні вогнища деструкції і секвестри


5. Лікування

  • Обов'язкова госпіталізація
  • Масивна антибактеріальна терапія
  • Симптоматична терапія

5.1. Загальне лікування

  • антибіотикотерапія (внутрішньом'язово цефалоспорин, лінкоміцин та ін) - починають якомога раніше (в перші 8 годин захворювання - стовідсоткове одужання) [джерело не вказано 474 дні];
  • потужна дезинтоксикация - з перших днів захворювання (переливання плазми і дезінтоксикаційних кровозамінників);
  • підвищення імунних сил організму;
  • гемосорбція.
  • ГБО - гіпербарична оксигенація.

5.2. Місцеве лікування

  • спокій, іммобілізація кінцівки гіпсовою лонгетку;
  • хірургічне лікування - на ранніх стадіях, коли процес не вийшов за межі кістки, проводять їх трепанацію (освіта отворів в кістки, через які проводять проточний дренаж), в запущених випадках, коли утворилася ще й флегмона м'яких тканин навколо кістки, виробляють, крім того, і розтин гнійника, відкриту промивання, аж до видалення вогнища і свищів;
  • фізіотерапія (УВЧ, УФО, електрофорез).

6. Ускладнення хронічного остеомієліту

  • переломи;
  • дефект кісток;
  • деформація кісток;
  • анкілози;
  • малігнізація стінок свищів.

7. Прогноз

Визначається значною мірою формою захворювання, віком хворого, преморбідним фоном, а також своєчасністю діагностики і терапії.

Одужання при хронічному остеомієліті залежить від віку хворого, тяжкості ураження, своєчасності лікування, радикальності оперативного лікування. Менш сприятливий прогноз у хворих із застарілими формами хронічного остеомієліту, що обумовлено вираженою дистрофією кісткової тканини, обмеженими ресурсами пластичних тканин в безпосередній близькості від вогнища і трофічними змінами м'яких тканин.


Примітки


Цей текст може містити помилки.

Схожі роботи | скачати
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru