Знаймо

Додати знання

приховати рекламу

Цей текст може містити помилки.

Пневмонія


Streptococcus pneumoniae.jpg

План:


Введення

Пневмонія ( др.-греч. πνευμονία від πνεύμων - "Легкі") (запалення легких) - запалення легеневої тканини інфекційного походження з переважним ураженням альвеол (розвитком в них запальної ексудації) і інтерстиціальної тканини легені [1] [2].

Термін "пневмонія" об'єднує велику групу хвороб, кожна з яких має свою етіологію, патогенез, клінічну картину, рентгенологічні ознаки, дані лабораторних досліджень та особливості терапії. Може протікати як самостійне захворювання або як ускладнення інших хвороб.

Неінфекційні запальні процеси в легеневій тканині, зазвичай називають пневмоніту або (у випадку переважного ураження респіраторних відділів легень) альвеоліту. На тлі подібних асептичних запальних процесів нерідко розвивається бактеріальна, вірусно-бактеріальна чи грибкова пневмонія.

Основним методом діагностики є рентгенологічне дослідження легенів, основним методом лікування - антибактеріальна терапія. Пізня діагностика та затримка з початком антибактеріальної терапії (більше 8 годин) погіршують прогноз захворювання. Можливий летальний результат.


1. Класифікація

Пневмонія може бути

  • осередкової - тобто займати невеликий осередок легкого (бронхопневмонія - респіраторні відділи + бронхи)
  • сегментарної - поширюватися на один чи кілька сегментів легені,
  • часткової - захоплювати частку легені. Класичним прикладом часткової пневмонії є крупозна пневмонія - переважно альвеоли і прилегла ділянка плеври.
  • зливний - злиття дрібних вогнищ в більші.
  • тотальної - пневмонія називається, якщо вона поширюється на все легке.

Крім того, пневмонія може бути односторонньою, якщо уражено тільки одна легеня, і двосторонньої, якщо хворі обоє легенів.

Пневмонія може бути первинною, якщо вона виступає як самостійне захворювання, і вторинною, якщо вона розвинулася на тлі іншої хвороби, наприклад, вторинна пневмонія на фоні хронічного бронхіту.

Розрізняють також

Існують окремі види пневмоній, викликані різними збудниками.

До цієї групи можна віднести пневмонії, викликані різними збудниками, які мають різні епідеміологічні, клінічні та анатомічні прояви, потребують різної терапії і методах профілактики, пневмонію при ВІЛ інфекції.


1.1. Пневмонії, викликані різними збудниками

До цієї групи можна віднести пневмонії викликані різними збудниками, які мають різні епідеміологічні, клінічні та анатомічні прояви, потребують різної терапії і методах профілактики, пневмонію при ВІЛ інфекції та лікарняну пневмонію.

  • Пневмококова пневмонія
  • Стафілококова пневмонія
  • Стрептококова пневмонія
  • Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae паличка Афанасьєва-Пфейффера
  • Пневмонія, викликана Mycoplasma pneumoniae
  • Пневмонія, викликана Legionella pneumophila
  • Пневмонія, викликана Chlamydia psittaci
  • Пневмонія, викликана Escherichia coli
  • Пневмонія, викликана Pseudomonas aeruginosa
  • Пневмонія, викликана Klebsiella pneumoniae
  • Пневмонія, викликана Chlamydia pneumoniae
  • Пневмонія, викликана Pneumocystis carinii
  • Кандидозний пневмонія
  • Аспергільоз легенів
  • Вірусна пневмонія
  • Цитомегаловірусна пневмонія
  • Бронхопневмонія

2. Поширення

Захворюваність пневмонією залежить від багатьох факторів: рівня життя, соціального та сімейного стану, умов праці, контакту з тваринами, подорожей, наявності шкідливих звичок, контакту з хворими людьми, індивідуальних особливостей людини, географічної поширеності того чи іншого збудника.
Пневмонія залишається однією з найбільш частих причин смерті дітей і літніх людей у ​​наш час, особливо в соціальних закладах (дит. будинках, інтернатах). Різко збільшується частота пневмоній у літніх хворих у той час, коли вони лікуються в госпітальних установах з приводу іншого захворювання. Існують і різкі відмінності в етіології лікарняної і пневмонії.


3. Патогенез пневмонії

При пневмонії альвеоли наповнюються рідиною, яка перешкоджає попаданню кисню в кровоносну судину. Зліва нормальна альвеола, наповнена повітрям, праворуч альвеола наповнена рідиною (показана чорним кольором), що з'явилася при пневмонії.
Гістологічна картина пневмонії.

Найбільш частим шляхом проникнення мікроорганізмів в легеневу тканину є бронхогенний - і цьому сприяють: аспірація, вдихання мікробів з навколишнього середовища, переселення патогенної флори з верхніх відділів дихальної системи (ніс, глотка) у нижній, медичні маніпуляції - бронхоскопія, інтубація трахеї, штучна вентиляція легень, інгаляція лікарських речовин з засіяних інгаляторів і т. д. Гематогенний шлях поширення інфекції (з потоком крові) зустрічається рідше - при внутрішньоутробному зараженні, септичних процесах і наркоманії з внутрішньовенним введенням наркотиків. Лімфогенний шлях проникнення зустрічається дуже рідко. Далі, при пневмонії будь-якої етіології, відбувається фіксація і розмноження інфекційного агента в епітелії респіраторних бронхіол - розвивається гострий бронхіт або бронхіоліт різного типу - від легкого катарального до некротичного. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление лёгочной ткани - пневмонию. За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность. Больше всего поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, X сегменты левого лёгкого. Часто в процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы - бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные.


4. Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии

Дети раннего возраста

Дети школьного возраста

Дорослі


5. Клиническая картина

Основные симптомы инфекционной пневмонии (Англ.)

"Типичная" пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и в некоторых случаях плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

"Атипичная" пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов - головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают как правило Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila (легионеллёзная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis carinii (пневмоцистная пневмония) (Pneumocystis jiroveci).

"Вторичная" : аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и др.

Аспирационная пневмония - развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы возбудители пневмонии попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.


5.1. Крупозная пневмония

Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии) является пневмококк. Пневмония, вызванная этим микробом, отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерно поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём поражения лёгких - тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляется характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные "колющие" боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко. Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс лёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность. В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства.


5.1.1. Патологическая анатомия

При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий:

  1. В первой стадии - стадии гиперемии и прилива - воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудативной жидкости.
  2. Во второй стадии в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеолы вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Эта стадия носит название красного опеченения.
  3. Третья стадия характеризуется преобладанием лейкоцитов над эритроцитами в экссудате. Эта стадия называется серым опеченением.
  4. Последняя стадия - стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой. Первая стадия продолжается 1-3 дня, вторая и третья - по 3-5 дней, разрешение наступает к 7-11 дню болезни.

6. Диагностические методы исследования

Пневмония при рентгеновском исследовании:А - Здоровые лёгкие, В - Затемнение на правом лёгком (светлая область на левой стороне снимка).

6.1. Основные

  • Рентгенография грудной клетки
  • Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram)
  • Посев мокроты на питательные среды
  • Общий и биохимический анализ крови
  • Дослідження газового складу крові

6.2. Додаткові


7. Лікування пневмонії

Наріжним каменем лікування пневмонії є антибіотики. Вибір антибіотика здійснюється в залежності від мікроорганізму, що викликав пневмонію. Використовуються також препарати, що розширюють бронхи і розріджують мокротиння - всередину або у вигляді інгаляцій, кортикостероїди, внутрішньовенні сольові розчини, кисень. Іноді виконується плевральна пункція і бронхоскопія. Часто використовується фізіотерапія: УФО, вібраційний масаж, ЛФК, парафін, озокерит.

При невизначеному типі збудника в антибіотикотерапії пневмонії застосовують поєднання захищених пеніцилінів і цефалоспоринів (тобто антибіотики широкого спектру), макролідів, Тіенам меропенем. При неефективності терапії проводять заміну антибіотика. Критерієм успішності терапії є аналіз мокроти і дані рентгенографії грудної клітини.


8. Вакцинопрофілактика

Вакцинопрофілактика пневмококових інфекцій

Згідно з позицією ВООЗ та Російського респіраторного товариства "Вакцинація - єдина можливість [3] запобігти розвитку пневмококової інфекції ". У Російській Федерації 94% від всіх етіологічно розшифрованих випадків ускладненої пневмококової інфекції у дітей припадає на пневмококової пневмонії. [4] Пневмокок є причиною до 76% позалікарняних пневмоній у дорослих росіян. Для вакцинації проти пневмококової інфекції осіб старше 2 років у США з 1983 р., а в РФ з 1999 р. успішно застосовуються [5] полісахаридні полівалентні вакцини, що містять антигени 23 серотипу, що викликають до 90% інвазивних захворювань пневмококової етіології. Вакцинація проводиться одноразово, з наступною ревакцинацією пацієнтів з груп високого ризику (старше 65 і іммуноскомпрометірованних особи) через 5 років. Ефективність полісахаридних вакцин сягає 80%, але може бути нижчою у літніх осіб, хворих імунодефіцитними станами, а також у дітей молодше 2 років. Ці вакцини обумовлюють формування Т-незалежного По-клітинного імунітету.

Показання для застосування полисахаридной пневмококової вакцини такі:

На даний момент в РФ зареєстровано лише одну полісахаридних вакцина "Пневмо 23" (Санофі Пастер), проходить реєстрацію популярна в США вакцина "Пневмовакс 23" (Мерк енд Ко). [джерело не вказано 448 днів]

Для дітей молодших 2 років застосовують кон'югованих з білком 7-валентну пневмококової вакцину. Вона містить антигени 7 інвазірует пневмококів, що обумовлюють 80% всіх пневмококових інфекцій у дітей у розвинених країнах. Вакцина формує Т-клітинну відповідь і високу імуногенність. У більшості розвинених країн ця вакцина робиться масово за національними календарів з 2-місячного віку і до 2 років, а також дітям до 5 років з в груп ризику. [джерело не вказано 448 днів]

В даний час в РФ застосовується єдина в світі зареєстрована кон'югування пневмококова вакцина "Превенар" виробництва компанії Вайет (США). Треба зауважити, що на відміну від США, де включені до вакцину "Превенар" серотипи 14, 6B, 19F, 18C, 23F, 4, і 9V охоплюють 87% ізолятів від хворих дітей, в країнах Азії дуже актуальні серотипи 1 і 5, а в Росії - серотипи 1 і 3. Тому в РФ дітям старше 2 років і дорослим в групах ризику найбільш доцільно застосування полисахаридной вакцини, що включає ці відсутні серотипи. [джерело не вказано 448 днів]

Вакцинопрофілактика гемофільної пневмонії

Бактерія Haemophilus influenzae типу В ( ХІБ-інфекція) - широко поширений збудник важких інфекцій, в основному, у дітей до 6 років. Серед ускладнених пневмоній в розвинених країнах питома вага ХІБ-інфекцій становить 10-24%. [джерело не вказано 448 днів]

Масова вакцинація дітей проти ХІБ-інфекції дозволила скоротити захворюваність гемофільних інфекціями з 40-100 на 100 тис. в 1980 р. до 1,3 на 100 тис. у 1990 р. [6] У розвинених і в багатьох країнах, що розвиваються масова ХІБ-вакцинація дозволила знизити захворюваність ускладненими пневмоніями на 20% (напр., у Чилі з 5,0 до 3,9 на 1000). [7] Якщо врахувати той факт, що серед штамів ХІБ зростає стійкість до антибіотиків, ХІБ-вакцина стає все більш актуальною. ВООЗ рекомендує включення ХІБ-вакцини в національні календарі у всіх країнах, зазначаючи, що "недолік даних по захворюваності не повинен перешкоджати впровадженню ХІБ-вакцин". ХІБ-вакцина рекомендована МОЗ РФ для використання там, де для цього є можливості. У РФ зареєстровано декілька зарубіжних ХІБ-вакцин ("Акт-ХІБ" фірми Авентіс Пастер, "ХІБЕРІКС" фірми "Глаксо СмітКляйн" та ін). [джерело не вказано 448 днів]


9. Ефективність пневмококових вакцин

Ефективність вакцинації полісахаридними вакцинами в РФ показана як в організованих колективах (в армійських колективах захворюваність пневмоніями знизилася в 3 рази, гострими бронхітами в 2 рази, гострими середніми отитами і синусити в 4 рази, відповідно), так і для груп ризику [8]. Так частота виникнення респіраторних захворювань у часто хворіючих дітей після вакцинації 23-валентної вакциною пневмококової вакциною знизилася з 6,54 до 0,67 випадків на рік на 1 дитину, у дітей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу [9], частота пневмоній і бронхітів знизилася в 7 разів у порівнянні з контрольною групою, що одержувала неспецифічну профілактику респіраторних інфекцій. [10]

При бронхіальній астмі у дітей вакцинація 23-валентної пневмококової вакциною знижувала частоту загострень основного захворювання і приєднання респіраторних інфекцій (тригер бронхіальної астми) у 60% дітей. [11]

Висока ефективність пневмококової вакцинації у пацієнтів з ХОЗЛ показана як міжнародними [12] [13], так і російськими дослідженнями [14] (у Челябінську індекс ефективності вакцини в пацієнтів з ХОЗЛ був 4,6). Частота загострень (в тому числі пневмоній) у цих хворих знизилася в 2,4 рази протягом першого року після вакцинації. [15]

Кон'юговані з білками пневмококові вакцини значно знижує ризик інвазивних пневмококових інфекцій у дітей (у віці до 1 року на 82%) [16], а, крім того, формує общепопуляціонного імунітет, оскільки саме діти молодшого віку є основним резервуаром інвазірует пневмококів. Т.ч. в популяціях, де за національними календарів масово прищеплюються діти, дорослі хворіють набагато рідше. [17]


10. Ускладнення

Серйозними ускладненнями пневмонії можуть бути: абсцес і гангрена легені, плеврит, емпієма плеври, обструкція, гостра дихальна недостатність, ендокардит, перикардит, менінгіт, набряк легенів, сепсис.

11. Прогноз

Із застосуванням антибіотиків прогноз, як правило, сприятливий. Кишкова флора після прийому антибіотиків, в більшості випадків, відновлюється самостійно і не вимагає застосування препаратів. Для профілактики дисбактеріозу бажано провести курс відновлення кишкової мікрофлори. У разі неадекватної терапії або імунодефіциту пневмонія може привести до летального результату.

Примітки

  1. McLuckie [editor] A. Respiratory disease and its management - New York: Springer, 2009. - P. 51. - ISBN 9781848820944.
  2. Leach, Richard E. Acute AND Critical Care Medicine AT A Glance - books.google.co.uk / books? id = 7u_wu5VCsVQC & pg = PT168 - 2. - Wiley-Blackwell, 2009. - ISBN 1-4051-6139-6.
  3. World Health Organization. Pneumococcal vaccines. Wkly Epidemiol Rec, 2003; 78 (14) :110-9
  4. Таточенко В. К., Антибактеріальна терапія пневмоній у дітей. Фарматека, № 11, 2002
  5. Fedson DS, Musher DM. Pneumococcal vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 529-88.
  6. CDC - www.cdc.gov / ncidod / dbmd / diseaseinfo / haeminfluserob_t.htm
  7. Імунопрофілактика-2007 (Довідник - 8-у видання, доповнене) під ред. В. К. Таточенко, Н. А. Озерського. Москва: ІВК Контент-прес, 2007, с. 95
  8. Мельниченко П. І., Мосягін В. Д., Жоголєв С. Д. Застосування пневмококової вакцини "Пневмо 23" для профілактики інфекцій респіраторного тракту та ЛОР-органів у військових колективах. Вакцинація 5:9-11, 2003.
  9. Аксьонова В. А. з співавт. Профілактичне лікування дітей з латентною туберкульозною інфекцією в комплексі з вакцинопрофилактикой неспецифічної інфекційної патології верхніх і нижніх відділів респіраторного тракту. Посібник для лікарів, М., 2002.
  10. Аксьонова В. А., Горовенко Л. І. Нове в специфічної профілактики туберкульозу у дітей та підлітків / / Туберкульоз і екологія. 1995. № 2. С.9-14.
  11. Розширення комплексу лікувально-профілактичних заходів при бронхіальній астмі у дітей із застосуванням вакцин "Пневмо 23" і "Акт-ХІБ": посібник для лікарів під. ред. Костінова М. П., М., 2004
  12. Nichol KL et al. The health and economic benefits associated with pneumococcal vaccination of elderly persons with chronic lung disease. Arch Intern Med 159:2437-2442, 1999
  13. Alfageme I. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 61: 189-195, 2006
  14. Ябуров А. В. Матеріали науково-практичної конференції "Сучасна вакцинопрофілактика: проблеми та перспективи розвитку", Перм, 2005
  15. Ігнатова Г. Л., Федосова Н. С., Степанищева Л. А.. Профілактичне та терапевтичне використання пневмококової вакцини у працюючих на промисловому підприємстві пацієнтів з хронічними бронхолегеневими захворюваннями. ("Урал-Трак ЧТЗ", Челябінськ). Пульмонологія, 2007, № 3
  16. Miller EV, Watt JP, Bronsdon MA, et al. Indirect effect of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal colonization among unvaccinated household members. Clin Infect Dis 2008; 47: 989-996 [1] - www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed&cmd=Search&term=Clin Infect Dis [Jour] AND 47 [Volume] AND 989 [page]
  17. Musher DM. Pneumococcal vaccine-direct and indirect ("herd") effects. N Engl J Med 2006; 354: 1522-1528. 15 - content.nejm.org/cgi/content/full/354/14/1522

Цей текст може містити помилки.

Схожі роботи | скачати

Схожі роботи:
Позалікарняна пневмонія
Госпітальна пневмонія
Вірусна пневмонія
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru