Знаймо

Додати знання

приховати рекламу

Цей текст може містити помилки.

Тромбоемболія легеневої артерії


Pulmonary embolism.jpg

План:


Введення

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - закупорка легеневої артерії або її гілок тромбами, які утворюються частіше у великих венах нижніх кінцівок або тазу ( емболія). У зарубіжній літературі поширене ширше поняття легенева емболія, яке також включає в себе рідкісні повітряні, жирові емболії, емболії амніотичної рідиною, сторонніми тілами, пухлинними клітинами.


1. Епідеміологія

ТЕЛА - щодо поширена серцево-судинна патологія (приблизно 1 випадок на тисячу населення на рік) [1]. У США ТЕЛА спостерігають приблизно у 650 000 чоловік, приводячи до 350 000 смертей на рік [2]. ТЕЛА частіше виникає у літніх (захворюваність <5 на 100 000 у дітей до> 500 на 100 000 у осіб старше 80 років) [3]. Дані про зв'язок підлоги з ТЕЛА різняться, проте аналіз національної бази даних США виявив, що у чоловіків смертність на 20-30% вище, ніж у жінок [4]. Захворюваність венозною тромбоемболією серед літніх вище у чоловіків, але у пацієнтів молодше 55 років - вища у жінок [5].


2. Патогенез

Причиною ТЕЛА частіше служить тромбоз вен нижніх кінцівок (Англ.) рос. . Джерелами тромбів також можуть бути вени верхніх кінцівок і праві відділи серця. Відірвався тромб з потоком крові через праві відділи серця потрапляє в легеневу артерію, облітеріруя її просвіт. Наслідки цього залежать від розмірів, кількості емболів, реакції легень і активності тромболітичної системи організму.

При емболах невеликих розмірів симптоми відсутні. Великі емболи погіршують перфузію сегментів або навіть цілих часток легені, що призводить до порушення газообміну і розвитку гіпоксії. У відповідь на це відбувається вазоконстрикція (звуження просвіту) судин малого кола кровообігу, підвищується тиск у легеневих артеріях. Збільшується навантаження на правий шлуночок через високий легеневого судинного опору, викликаного обструкцією і вазоконстрикцией. При тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії в 10% випадків розвивається геморагічний інфаркт легені, який проявляється болем у грудній клітці, лихоманкою і, іноді, кровохарканням і виявляється рентгенологічно, а закупорка великих артерій і масивної ТЕЛА призводить до гострої правожелудочковвой недостатності з розвитком шоку і раптовою смертю. Також порушується функція лівого шлуночка, що проявляється непритомністю. Іноді раптова смерть настає в тих випадках, коли тромбоемболії виявляється в місці розгалуження основного стовбура легеневої артерії.

У генезі смерті при тромбоемболії легеневої артерії надається значення не стільки механічному фактору закриття просвіту судини, скільки пульмонокоронарному рефлексу, який полягає в наступному: при ударі тромбоемболії об стінку легеневої артерії в місці її біфуркації відбувається рефлекторний спазм бронхіального дерева, гілок легеневої артерії та вінцевих артерій серця .

Фактори ризику: зміни кровотоку, пошкодження стінок судин, естроген-містить гормональна контрацепція, генетична тромбофілія, придбана тромбофілія, рак.


3. Клінічна картина

Часто ТЕЛА протікає безсимптомно. Але й виникають клінічні прояви неспецифічні, що ускладнює діагностику. Симптоми ТЕЛА включають біль в грудній клітці при диханні (плеврального характеру), раптово виниклу задишку, тахікардію (прискорене серцебиття), тахіпное (прискорене дихання); рідше виникає кашель, кровохаркання. Гіпотензія (низький артеріальний тиск), непритомність, зупинка кровообігу виникають при масивній ТЕЛА. Шкірний покрив: попелясто-сірий, ціанотичний.


4. Класифікація

Клінічно ТЕЛА класифікують на такі типи:

  1. масивна - вражені більше 50% судин легенів, при цьому у хворого виникають непритомність, шок, гіпотензія (падіння артеріального тиску), недостатність функції правого шлуночка;
  2. субмассівной - уражені від 30 до 50% судин легенів; у хворого задишка, нормальне артеріальний тиск, функція правого шлуночка порушується меншою мірою;
  3. немассівная - уражені менше 30% супроводжується задишкою, функція правого шлуночка не страждає.

За клінічним перебігом:

  • Блискавична;
  • Гостра - смерть через кілька хвилин;
  • Підгостра - від декількох годин до декількох днів;
  • Хронічна - протягом декількох місяців;
  • Рецидивуюча - хронічна з ремісією різної тривалості і багаторазовими рецидивами;
  • Стертая

5. Стратифікація ризику

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (Англ.) рос. 2008 хворих стратіфіціруют на групи високого і невисокого ризику. Також останню поділяють на підгрупи помірного та низького ризику. Високий ризик - ризик ранньої смерті (в стаціонарі або протягом 30 днів після ТЕЛА) більше 15%, помірний - не більше 15%, низький - менше 1% [6]. Для його визначення враховують три групи маркерів - клінічні маркери, маркери дисфункції правого шлуночка і маркери пошкодження міокарда.

Також ймовірність ТЕЛА оцінюють за шкалою Уеллса (Wells score, 2001) [7].

  • клінічні симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (об'єктивна припухлість нижньої кінцівки, що заподіює біль пальпація) - 3 бали;
  • ТЕЛА більш ймовірна, ніж інші патології - 3 бали;
  • тахікардія > 100 ударів / хв - 1,5 бала;
  • іммобілізація або хірургічне втручання протягом останніх 3 днів - 1,5 бала;
  • тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі - 1,5 бали;
  • кровохаркання - 1 бал;
  • онкологічна патологія в даний час або давністю до 6 міс - 1 бал.

Якщо сума балів <2 - імовірність ТЕЛА низька; 2-6 балів - помірна;> 6 балів - висока.

Нерідко використовують Женевську шкалу (2006) [8].

Показник Бали
Вік> 65 років 1
Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі 3
Хірургічне втручання або перелом протягом останнього місяця 2
Онкологічна патологія 2
Підозра на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (біль в одній кінцівки) 3
Кровохаркання 2
Тахікардія 75-94 уд / хв 3
Тахікардія ≥ 95 уд / хв 5
Біль при пальпації вени + набряк однієї кінцівки 4

Якщо сума балів <3 - вірогідність ТЕЛА низька; 4-10 балів - помірна; ≥ 11 балів - висока.


6. Діагностика

Діагностика важка, оскільки симптоми ТЕЛА не специфічні, а діагностичні тести не досконалі. Стандартні методи обстеження (звичайні лабораторні тести, електрокардіографія (ЕКГ), рентгенографія органів грудної клітки) корисні тільки для виключення іншої патології (наприклад, пневмонії, пневмотораксу, переломів ребер, інфаркту міокарда, набряку легенів). До чутливим і специфічним методам діагностики ТЕЛА відносять визначення d-димера, ехокардіографія, комп'ютерна томографія (КТ), вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія, ангіографія судин легенів, а також методи діагностики тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (ультрасонографія, КТ-венографія) [9].


6.1. Лабораторні методи діагностики

6.1.1. Визначення рівня d-димерів

D-димер - продукт розпаду фібрину; його підвищений рівень припускає недавнє тромбоутворення. Визначення рівня d-димерів - високочутливий (більше 90%), але не специфічний метод діагностики ТЕЛА. Це означає, що підвищення рівня d-димерів відбувається при великій кількості інших патологічних станів (наприклад, інфекція, запальні процеси, некроз, розшарування аорти). Проте нормальний рівень d-димерів (<500 мкг / л) дозволяє виключити ТЕЛА у пацієнтів з низькою і середньою ймовірністю [10].


6.2. Інструментальні методи діагностики

6.2.1. Електрокардіографія

На ЕКГ пацієнта з ТЕЛА синусова тахікардія (приблизно 150 ударів на хвилину) і блокада правої ніжки пучка Гіса.

Електрокардіографія дозволяє виключити інфаркт міокарда. Часто виявляють синусову тахікардію, високий і загострений зубець P (P-pulmonale) [11]. Приблизно у 20% пацієнтів можуть виявлятися ознаки гострого легеневого серця : синдром S1Q3T3 (глибокий зубець S в I відведенні, виражений зубець Q і негативний зубець T в III відведенні), нова блокада правої ніжки пучка Гіса, відхилення електричної осі серця вправо (зубець R> S в V1 відведення) [12]. Однак гостре легеневе серце може виникати і при інших гострих патологіях дихальної системи. Також зустрічається інверсія зубців T в V1-V4 відведеннях.


6.2.2. Рентгенографія органів грудної клітки

При рентгенографії органів грудної клітини виявляють неспецифічні симптоми: ателектаз, високе стояння купола діафрагми на боці ураження та / або плевральний випіт. Більш специфічні ознаки - симптом Вестермарка (локальне збіднення судинного малюнка легені), трикутник Хамптон (ущільнення конусоподібної форми з вершиною, зверненою до воріт легенів), ознака Палле (розширення правої низхідній легеневої артерії) - малочутливі, проте дозволяють запідозрити ТЕЛА [2].


6.2.3. Ехокардіографія

За допомогою ехокардіографії при ТЕЛА можна виявити порушення функції правого шлуночка: його розширення і гіпокінез, вибухне міжшлуночкової перегородки в бік лівого шлуночка, ознаки легеневої гіпертензії. Іноді вдається виявити тромби в порожнині серця. Для виявлення тромбів безпосередньо в судинах легенів можливе застосування черезстравохідної ЕхоКГ.


6.2.4. Спіральна комп'ютерна томографія

Спіральна комп'ютерна томографія (КТ) дозволяє виявити тромби в легеневій артерії. При цьому методі датчик обертається навколо хворого, якому попередньо вводиться внутрішньовенно контрастний препарат. У результаті створюється об'ємна картина легенів. Проте пацієнт повинен зуміти затримати дихання під час процедури (кілька секунд). На думку експертів Європейського товариства кардіологів у хворих високого ризику досить однодетекторной КТ для підтвердження або виключення ТЕЛА. У хворих невисокого ризику рекомендують мультідетекторную КТ, так як вона дозволяє більш чітко виявити тромби в гілках легеневої артерії [13].


6.2.5. Ультразвукове дослідження периферичних вен

Ультразвукове дослідження (УЗД) периферичних вен дозволяє виявити тромби у венах нижніх кінцівок. У більшості випадків саме вони служать джерелом тромбоемболій. Для цього застосовують дві методики. Перша - компресійне УЗД, при цьому в B-режимі отримують поперечний переріз просвіту артерій і вен. Потім УЗ-датчиком натискають на шкіру в проекції судин. При наявності тромбу у вені, її просвіт не зменшується (здавлення не відбувається). Інша методика - допплеровское УЗД; при цьому за допомогою ефекту Допплера визначають швидкість кровотоку в судинах. Зниження швидкості кровотоку у венах - можлива ознака закупорки їх тромбом. Комбінацію компресійного і допплерівського УЗД називають дуплексної ультрасонографії.


6.2.6. Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія

Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія дозволяє виявити ділянки легені, які вентилюються, але не кровоснабжаются (в результаті обструкції тромбом). Нормальна сцінтіграмм легких дозволяє з точністю до 90% виключити ТЕЛА. Однак дефіцит перфузії може зустрічатися при багатьох інших патологій легень. Зазвичай даний метод застосовують при протипоказаннях до КТ.

6.2.7. Ангіографія судин легенів

Ангіографія судин легенів - найточніший метод діагностики ТЕЛА, але в той же час інвазивний і не має переваг перед КТ. Критеріями достовірного діагнозу вважають раптовий обрив гілки легеневої артерії і контури тромбу, критеріями ймовірного діагнозу - різке звуження гілки легеневої артерії і повільне вимивання контрасту.

7. Лікування

Лікування хворих з ТЕЛА має здійснюватися в відділеннях реанімації та інтенсивної терапії.

7.1. Корекція гемодинаміки і гіпоксії

При зупинці серця виконують серцево-легеневу реанімацію. У разі виникнення гіпоксії у пацієнта з ТЕЛА проводять оксигенотерапію (маски, носові катетери); рідше потрібно штучна вентиляція легенів. Для усунення гіпотензії внутрішньовенно вводять сольові розчини або вазопресори ( адреналін, добутамін, допамін) [6].


7.2. Антикоагулянтної терапії

Своєчасна антикоагулянтна терапія знижує ризик смерті і рецидивів тромбоемболій, тому її рекомендують починати не тільки при підтвердженому діагнозі, але ще в процесі діагностики при високій ймовірності ТЕЛА. Для цього застосовують нефракціонований гепарин (внутрішньовенно), низькомолекулярний гепарин (підшкірно) або фондапаринукс (підшкірно).

Дозування нефракціонованого гепарину підбирають, враховуючи масу пацієнта і активований частковий тромбопластиновий час (Англ.) рос. (АЧТЧ) [14]. Для цього готують розчин гепарину натрію - 20 000 МО / кг на 500 мл фізіологічес розчину. Спочатку вводять внутрішньовенно струйно 80 МО / кг, а потім проводять інфузію зі швидкістю 18 МО / кг / год. Через 6 годин після струминного введення перевіряють АЧТВ і коригую швидкість введення гепарину як вказано в таблиці. АЧТВ визначають через 3 години після кожної зміни швидкості; при досягненні бажаного рівня (46-70 с, в 1,5-2,5 рази вище контролю) цей показник контролюють щодня.

АЧТЧ, з Зміна дозування
<35 Збільшити на 4 МО / кг / год
35-45 Збільшити на 2 МО / кг / год
46-70 Не змінювати
71-90 Зменшити на 2 МО / кг / год
> 90 Припинити введення на 1 год, потім зменшити на 3 МО / кг / год

У більшості випадків застосовують низькомолекулярні гепарини, так як вони ефективніше, безпечніше і зручніше в застосуванні, ніж нефракціонований [15]. Проте з обережністю їх слід призначати при дисфункції нирок (зменшення кліренсу креатиніну <30 мл / хв) і при високому ризику геморрагических осложнений (длительность действия нефракционированного гепарина более короткая и поэтому его можно быстрее отменить в случае развития кровотечения). Из низкомолекулярных гепаринов рекомендованы: эноксапарин (Англ.) рос. (1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки), тинзапарин (Англ.) рос. (175 МЕ/кг 1 раз в сутки). У больных с онкологическими заболеваниями можно использовать дальтепарин (Англ.) рос. (200 МЕ/кг 1 раз в сутки) [6].

Для антикоагуляции возможно применение фондапаринукса - селективного ингибитора фактора Xa. Его назначают подкожно 1 раз в сутки 5 мг при массе тела <50 кг, 7,5 мг - при 50-100 кг и 10 мг - если >100 кг. Он высокоэффективен при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопению, в отличие от гепарина. Однако фондапаринукс противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности (клиренс креатинина <20 мл/мин) [6].

Также желательно уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепарины или фондапаринукс) назначить варфарин. При достижении уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2-3 и удержании его на таком уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяют (но не ранее, чем через 5 суток от начала их применения). Начальная доза варфарина - 5 или 7,5 мг 1 раз в сутки. Пациентам моложе 60 лет и без серьёзной сопутствующей патологии допустима начальная доза 10 мг. Приём варфарина продолжают не менее 3 месяцев [16].


7.3. Реперфузионная терапия

Цель реперфузионной терапии - удаление тромба и восстановление нормального лёгочного кровотока. Чаще всего для этого применяют тромболитическую терапию. Её рекомендуют проводить больным высокого риска. Некоторые авторы допускают применение тромболизиса при умеренном риске, однако польза такой терапии в этой группе больных в настоящее время не ясна [17]. Применяют следующие препараты:

  • Стрептокиназа - нагрузочная доза 250 000 МЕ в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ в час в течение 12-24 ч или ускоренная схема 1,5 млн МЕ в течение 2 ч
  • Урокиназа - нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела в течение 10 мин, затем 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12-24 ч или ускоренная схема 3 млн МЕ в течение 2 ч
  • Альтеплаза - 100 мг на протяжении 2 ч или ускоренная схема 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг)

Кровотечение - основная проблема тромболитической терапии. Массивное кровотечение развивается в 13% случаев, в 1,8% - внутримозговое кровоизлияние.


7.4. Хирургические методы

Кава-фильтр.

Хирургическое удаление тромба (тромбэктомия) рассматривают как альтернативный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия противопоказана. Больным с высоким риском рецидива и при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии возможна установка кава-фильтров [18]. Они представляют собой сетчатые фильтры, которые улавливают отрывающиеся от стенки тромбы и предотвращают их попадание в лёгочную артерию. Кава-фильтр вводят чрескожно, чаще через внутреннюю яремную или бедренную вену, и устанавливают ниже почечных вен (выше - при наличии тромбов в почечных венах) [16].


Примітки

  1. Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP (December 1994). " A prospective study of venous thromboembolism after major trauma - dx.doi.org/10.1056/NEJM199412153312401". N. Engl. J. Med. 331 (24): 16016. DOI : 10.1056/NEJM199412153312401 - dx.doi.org/10.1056/NEJM199412153312401. PMID 7969340. Проверено 2011-09-19.
  2. 1 2 А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин, Д.А.Чуриков Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика - www.medlinks.ru/article.php?sid=26087 (14-06-2006).
  3. White RH (June 2003). " The epidemiology of venous thromboembolism - circ.ahajournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=12814979". Circulation 107 (23 Suppl 1): I48. DOI : 10.1161/01.CIR.0000078468.11849.66 - dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000078468.11849.66. PMID 12814979. Проверено 2011-09-19.
  4. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV (July 2003). " Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data - archinte.ama-assn.org/cgi/pmidlookup? view = long & pmid = 12885687 ". Arch. Intern. Med. 163 (14): 1711-7. DOI : 10.1001/archinte.163.14.1711 - dx.doi.org/10.1001/archinte.163.14.1711. PMID 12885687. Перевірено 2011-09-19.
  5. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ (March 1998). " Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study - archinte.ama-assn.org/cgi/pmidlookup? view = long & pmid = 9521222 ". Arch. Intern. Med. 158 (6): 585-93. PMID 9521222. Перевірено 2011-09-19.
  6. 1 2 3 4 Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. (September 2008). " Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) - eurheartj.oxfordjournals.org / cgi / pmidlookup? view = long & pmid = 18757870 " . Eur. Heart J. 29 (18): 2276-315. DOI : 10.1093/eurheartj/ehn310 - dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehn310. PMID 18757870. Перевірено 2011-09-15.
  7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ (2001). " Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer - www.annals.org/cgi/content/full/135/2/ 98 ". Ann Intern Med 135 (2): 98-107. PMID 11453709.
  8. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. (February 2006). "Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score". Annals of Internal Medicine 144 (3): 165-71. PMID 16461960.
  9. А. Карташова (2008). "Тромбоемболія легеневої артерії. Нові рекомендації ESC (2008)". Medicine Review 4 (04): 56-64.
  10. Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC, et al. (September 2003). " Comparison of diagnostic accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism - www.clinchem.org/cgi/content/full/49/9/1483 ". Clin. Chem. 49 (9): 1483-90. DOI : 10.1373/49.9.1483 - dx.doi.org/10.1373/49.9.1483. PMID 12928229.
  11. Rodger M, Makropoulos D, Turek M, et al. (October 2000). "Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism". Am. J. Cardiol. 86 (7): 807-9, A10. DOI : 10.1016/S0002-9149 (00) 01090-0 - dx.doi.org/10.1016/S0002-9149 (00) 01090-0. PMID 11018210.
  12. McGinn S, White PD (1935). "Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism". J Am Med Assoc 104: 1473-80.
  13. Schaefer-Prokop C, Prokop M (November 2005). "MDCT for the diagnosis of acute pulmonary embolism". Eur Radiol 15 Suppl 4: D37-41. PMID 16479644. Перевірено 2011-09-17.
  14. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC (1996). " The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline - archinte.ama-assn.org/cgi/pmidlookup? view = long & pmid = 8694662 ". Arch. Intern. Med. 156 (15): 1645-9. PMID 8694662. Перевірено 2011-09-18.
  15. Erkens PM, Prins MH (2010). " Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism - dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001100.pub3 ". Cochrane Database Syst Rev (9): CD001100. DOI : 10.1002/14651858.CD001100.pub3 - dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001100.pub3. PMID 20824828. Перевірено 2011-09-18.
  16. 1 2 Пол Л. Маріно Інтенсивна терапія - www.ozon.ru/context/detail/id/5120871/ - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2010. - 770 с. - ISBN 978-5-9704-1399-9.
  17. Dong BR, Hao Q, Yue J, Wu T, Liu GJ (2009). " Thrombolytic therapy for pulmonary embolism - dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004437.pub3 ". Cochrane Database Syst Rev (3): CD004437. DOI : 10.1002/14651858.CD004437.pub3 - dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004437.pub3. PMID 19588357. Перевірено 2011-09-18.
  18. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. (February 1998). " A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prvention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group - dx.doi.org/10.1056/NEJM199802123380701 ". N. Engl. J. Med. 338 (7): 409-15. DOI : 10.1056/NEJM199802123380701 - dx.doi.org/10.1056/NEJM199802123380701. PMID 9459643. Перевірено 2011-09-18.

Цей текст може містити помилки.

Схожі роботи | скачати
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru