Знаймо

Додати знання

приховати рекламу

Цей текст може містити помилки.

Туберкульоз


Tuberculosis-x-ray-1.jpg

План:


Введення

Туберкульоз (від лат. tuberculum - Горбик) - широко поширене в світі інфекційне захворювання людини і тварин, що викликається різними видами мікобактерій, як правило, Mycobacterium tuberculosis (паличка Коха) [1]. Туберкульоз зазвичай вражає легкі, рідше зачіпаючи інші органи і системи. Mycobacterium tuberculosis передається повітряно-крапельним шляхом при розмові, кашлі і чханні хворого [2]. Найчастіше після інфікування мікобактеріями захворювання протікає в бессимптомной, прихованій формі (тубінфікування), але приблизно один з десяти випадків прихованої інфекції зрештою переходить в активну форму.

Класичні симптоми туберкульозу легенів - тривалий кашель з мокротою, іноді з кровохарканням, які з'являтимуться на більш пізніх стадіях, лихоманка, слабкість, нічна пітливість і значне схуднення. Діагностика заснована на флюорографії і рентгенографії уражених органів і систем, мікробіологічному дослідженні різного біологічного матеріалу, шкірної туберкулінової пробі (реакції Манту), а також методі молекулярно-генетичного аналізу (метод ПЛР) та ін Лікування складне і тривале, вимагає прийому препаратів протягом мінімум шести місяців. Осіб, які контактували з хворим, обстежують флюорографічних або за допомогою реакції Манту, з можливістю призначення профілактичного лікування протитуберкульозними препаратами.

Помітні складності в лікуванні туберкульозу виникають при наявності стійкості збудника до протитуберкульозних препаратів основного і, рідше, резервного ряду, яка може бути виявлена ​​тільки при мікробіологічному дослідженні. Стійкість до ізоніазиду й рифампіцину також може бути встановлена ​​методом ПЛР. Профілактика туберкульозу заснована на скринінгових програмах, профоглядах, а також на вакцинації дітей вакциною БЦЖ або БЦЖ-М.

Існує думка, що M. tuberculosis інфікована приблизно третину населення Землі [3], і приблизно кожну секунду виникає новий випадок інфекції [4]. Частка людей, які хворіють на туберкульоз щороку в усьому світі, не змінюється або знижується, однак через зростання чисельності населення абсолютне число нових випадків продовжує рости [4] У 2007 році налічувалося 13700000 зареєстрованих випадків хронічного активного туберкульозу, 9,3 мільйона нових випадків захворювання і 1,8 мільйона випадків смерті, головним чином у країнах, що розвиваються. [5]. Крім того, все більше людей в розвинених країнах заражаються туберкульозом, тому що їх імунна система слабшає через прийом імуносупресивних препаратів, зловживання психоактивними речовинами і особливо при ВІЛ-інфекції. Поширення туберкульозу нерівномірно по всьому світу, близько 80% населення в багатьох азіатських і африканських країнах мають позитивний результат туберкулінових проб, і тільки серед 5-10% населення США такий тест позитивний [1]. За деякими даними, на території Росії тубінфікування дорослого населення приблизно в 10 разів вище, ніж у розвинених країнах. [6].

Застаріла назва туберкульозу легенів - сухоти (від слова чахнути). Як назва туберкульозу нирок і деяких інших внутрішніх паренхіматозних органів (печінки, селезінки), а також залоз (наприклад, слинних) раніше використовувалося слово "бугорчатка". Для людини захворювання є соціально залежним. [7] До XX століття туберкульоз був практично невиліковний. В даний час розроблена комплексна програма, що дозволяє виявити і вилікувати захворювання на ранніх стадіях його розвитку [8] [9].


1. Історичні відомості

Ще задовго до відкриття природи інфекційних захворювань припускали, що туберкульоз - заразна хвороба. В вавілонському Кодексі Хаммурапі було закріплено право на розлучення з хворою дружиною, в якої були симптоми легеневого туберкульозу. В Індії, Португалії та Венеції були закони, що вимагають повідомляти про всі подібні випадки.

В XVII столітті Франциск Сільвій вперше пов'язав гранульоми, виявлені в різних тканинах при розтині трупа, з ознаками сухот.

В 1819 р. французький лікар Рене Лаеннек запропонував метод аускультації легенів, що мало велике значення в розробці методів діагностики туберкульозу.

В 1822 англійський лікар Джеймс Карсон висловив ідею і зробив першу, правда, невдалу, спробу лікування легеневого туберкульозу штучним пневмотораксом (введенням повітря в плевральну порожнину) [10]. Через шість десятиліть, в 1882, італійцю Карло Форланіні вдалося ввести цей метод в практику. У Росії штучний пневмоторакс вперше застосував А. Н. Рубель в 1910 р.

В 1863 Герман Бремер заснував у Німеччині туберкульозний санаторій.

В 1865 французький морський лікар Жан-Антуан Вільмен спостерігав поширення туберкульозу на кораблі від одного хворого матроса. На доказ інфекційної природи лікар зібрав мокроту хворих і просякнутий нею підстилку для морських свинок. Свинки захворювали на туберкульоз і вмирали - дослідник довів, що туберкульоз - заразна ("вірулентна") хвороба. Інфекційну природу туберкульозу підтвердив німецький патолог Юліус Конгейм в 1879 р. Він поміщав шматочки органів хворих на туберкульоз в передню камеру ока кролика і спостерігав освіта туберкульозних горбків.

В 1868 німецький патолог Теодор Лангханс виявив в туберкульозному горбку гігантські клітини, пізніше названі на його честь.

В 1882 р. в Німеччині Роберт Кох після 17 років роботи в лабораторії відкрив збудника туберкульозу, якого назвали б аціллой Коха (БК). Він виявив збудника при мікроскопічному дослідженні мокроти хворого на туберкульоз після фарбування препарату везувіном і метиленовим синім. Згодом він виділив чисту культуру збудника і викликав нею туберкульоз у піддослідних тварин. В даний час фтізіатори користуються терміном МБТ ( мікобактерія туберкульозу).

В 1882 - 1884 роках Франц Ціль і Фрідріх Нельсен (Німеччина) запропонували ефективний метод забарвлення кислотостійких мікобактерій туберкульозу.

В 1887 р. в Единбурзі відкрито перший протитуберкульозний диспансер.

В 1890 р. Роберт Кох вперше отримав туберкулін, який описав як "водно-гліцеринові витяжку туберкульозних культур". У діагностичних цілях Кох запропонував робити підшкірну пробу з введенням туберкуліну. На конгресі лікарів в Берліні Кох повідомив про можливе профілактичному і навіть лікувальну дію туберкуліну, випробуваного в дослідах на морських свинках і застосованого на собі і своїй співробітниці (яка згодом стала його дружиною). Через рік в Берліні було зроблено офіційний висновок про високу ефективність туберкуліну в діагностиці, однак лікувальні властивості туберкуліну були названі суперечливими, оскільки різко загострювалося перебіг хвороби.

В 1902 р. в Берліні проведена перша Міжнародна конференція з туберкульозу.

В 1904 р. А. І. Абрикосов опублікував роботи, в яких описав картину осередкових змін в легенях на рентгенограмі при початкових проявах туберкульозу у дорослих (вогнище Абрикосова).

В 1907 р. австрійський педіатр Клеменс Пірке запропонував нашкірних пробу з туберкуліном для виявлення людей, інфікованих мікобактерією туберкульозу, і ввів поняття алергії.

В 1910 р. Шарль Манту (Франція) і Фелікс Мендель (Німеччина) запропонували внутрішньошкірної метод введення туберкуліну, який в діагностичному плані виявився чутливіші нашкірного.

В 1912 р. дослідник Антон Гон (Австро-Угорщина) описав звапніння первинний туберкульозний вогнище (вогнище Гона).

В 1919 р. мікробіолог Альбер Кальметт і ветеринарний лікар Каміль Герен (обидва - Франція) створили вакцинний штам мікобактерії туберкульозу для протитуберкульозної вакцинації людей. Штам був названий " бацили Кальметта - Герена (BCG - Bacilles Calmette - Guerin). Вперше вакцина БЦЖ була введена новонародженій дитині в 1921 р.

В 1925 р. Кальметт передав професору Л. А. Тарасевича штам вакцини БЦЖ, яка була названа БЦЖ-1. Через три роки експериментального та клінічного вивчення було встановлено, що вакцина відносно нешкідлива. Смертність від туберкульозу серед вакцинованих дітей у оточенні бактеріоносіїв була меншою, ніж серед невакцинованих. В 1928 було рекомендовано вакцинувати БЦЖ новонароджених з вогнищ туберкульозної інфекції. З 1935 р. вакцинацію стали проводити в широких масштабах не тільки в містах, але і в сільській місцевості. У середині 1950-х вакцинація новонароджених стала обов'язковою. До 1962 р. проводили в основному пероральну вакцинацію новонароджених, з 1962 для вакцинації та ревакцинації стали застосовувати більш ефективний внутрішньошкірної метод введення вакцини. В 1985 р. для вакцинації новонароджених з обтяженим постнатальним періодом була запропонована вакцина БЦЖ-М, яка дозволяє зменшити антигенну навантаження вакцініруемих.

З середини 1930-х років застосовується ектомія ураженої туберкульозом частини легені.

В 1943 р. Зельман Ваксман спільно з Альбертом Шацем отримав стрептоміцин - перший протимікробний препарат, який надавав бактеріостатичну дію на мікобактерії туберкульозу. Цікаво відзначити, що в перші кілька років застосування стрептоміцин мав украй високою протитуберкульозної активністю: навіть змив з флакона, де до цього перебував ліофізат препарату, давав клінічний ефект. Але всього через 10 років ефективність препарату суттєво знизилася, а в даний час його клінічний ефект мінімальний. До кінця XX століття спектр антибактеріальних препаратів, що застосовуються у фтизіатрії, значно розширився.


2. Епідеміологія

Усереднена за віком смертність від туберкульозу на 100 000 жителів у 2004. [11]
немає даних ≤ 10 10-25 25-50 50-75 75-100 100-250 250-500 500-750 750-1000 1000-2000 2000-3000 ≥ 3000

Відповідно до інформації ВООЗ, близько 2 мільярдів людей, третина загального населення Землі, інфіковано. [12] В даний час туберкульоз щорічно захворює 9 мільйонів чоловік у всьому світі, з них 3 мільйони вмирають від його ускладнень. (За іншими даними, щорічно 8000000 захворюють на туберкульоз, а 2 мільйони помирає. [13])

На Україну в 1995 році ВООЗ оголосила епідемію туберкульозу.

Відзначено, що захворюваність на туберкульоз залежить від несприятливих умов (стресового навантаження), а також від індивідуальних характеристик організму людини (наприклад, від групи крові і віку хворого). З числа хворих в цілому домінує вікова група 18 - 26 років. [14]

Однак, незважаючи на цей факт, в країнах, де захворюваність на туберкульоз значно знизилася - таких, як Америка - домінувати серед захворілих стала статистична група літніх людей. [15]

Існує кілька факторів, що викликають підвищену сприйнятливість людини до туберкульозу:

  • Найбільш значущим у світі став ВІЛ;
  • Куріння (особливо більше 20 сигарет в день) - збільшує ймовірність туберкульозу в 2-4 рази [16];
  • Діабет [17].

2.1. Туберкульоз в Росії

У 2007 р. в Росії спостерігається 117 738 хворих на вперше виявленим туберкульозом в активній формі (82,6 на 100 тис. населення), що на 0,2% вище, ніж у 2006 р.

У 2009 р. в Росії спостерігається 105 530 випадків вперше виявленого активного туберкульозу (у 2008 р. - 107 988 випадків). Показник захворюваності на туберкульоз склав 74,26 на 100 тис. населення (у 2008 р. - 75,79 на 100 тисяч) [18].

Найбільш високі показники захворюваності в 2009 р., як і в попередні роки, відзначалися в Далекосхідному (124,1), Сибірському (100,8), Уральському (73,6) федеральних округах. У п'ятнадцяти суб'єктах Російської Федерації показник захворюваності в 1,5 і більше разів перевищує середній по країні: Єврейської автономної області (159,5), Амурської (114,4), Омської (112,0), Кемеровської (110,9), Іркутській (101,2), Новосибірській (98,10), Курганської (94,94), Сахалінської (94,06) областях, республіках Тива (164,2), Бурятія (129,8), Хакасія (103,6), Алтай (97,45), Приморському (188,3) Хабаровському (110,0), Алтайському краях (102,1).

Серед усіх вперше виявлених хворих на туберкульоз бацилярних хворі (бактеріовиделітелі) в 2007 році склали 40% (47 239 осіб, показник - 33,15 на 100 тис. населення).

У Росії смертність від туберкульозу за 2007 рік склала 18,1 особи на 100 тисяч жителів (на 7% нижче, ніж у 2006 р.), таким чином, на рік помирає від туберкульозу близько 25 000 чоловік (в середньому по Європі смертність від туберкульозу приблизно в 3 рази менше). У структурі смертності від інфекційних та паразитарних захворювань в Росії частка померлих від туберкульозу становить 85%.


2.2. Туберкульоз в Білорусії

В Білорусії щорічно туберкульоз вражає близько 5 тисяч чоловік [19]. Протитуберкульозна вакцина свого часу серйозно знизила дитячу захворюваність, яка продовжує залишатися однією з найнижчих на пострадянському просторі.

2.3. Туберкульоз на Україну

На Україну епідемія туберкульозу перейшла в категорію національної проблеми, оскільки стала трудноуправляемой. Сьогодні цією хворобою охоплено близько 700 тис. осіб, з яких 600 тис. перебувають на диспансерному обліку, у тому числі 142 тис. з відкритою формою туберкульозу. Офіційно число туберкульозних хворих перевищило 1% населення, однак експерти не без підстави вважають, що реальна кількість хворих значно відрізняється від даних офіційної статистики. Щорічно число хворих збільшується на 40 тис., помирає 10 тис. щорічно [20].


2.4. Карти

  • епідеміологічні карти
  • У 2007 році показник поширеності туберкульозу на 100 000 чоловік був найвищим у країнах Африки на південь від Сахари, а також відносно високою в Азії. [5]

  • Щільність щорічних виявлень нових випадків туберкульозу, 22 країни, що згідно ВООЗ становить 80% всіх нових випадків захворювання на туберкульоз. 2007

  • Захворюваність на туберкульоз у світі. Випадків на 100 тисяч жителів: > 300; 200-300; 100-200; 50-100; <50; немає даних. Дані ВООЗ, 2006 рік. [21]

  • Тяжкість захворювання на туберкульоз у світі. У 2010 році майже третина населення була заражена мікобактерією туберкульозу.


3. Збудник - мікобактерія туберкульозу (МБТ)

флуоресцентна забарвлення МБТ

Збудниками туберкульозу є мікобактерії - кислотостійкі бактерії роду Mycobacterium. Всього відомо 74 виду мікобактерій. Вони широко поширені в грунті, воді, серед людей і тварин. Проте туберкульоз у людини викликає умовно виділений комплекс, що включає в себе Mycobacterium tuberculosis (людський вигляд), Mycobacterium bovis (бичачий вид), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штам бичачого виду), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii. Останнім часом до нього віднесені Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетически що мають відношення до Mycobacterium microti і Mycobacterium bovis.

Туберкульоз, викликаний різними видами мікобактерій, досить сильно розрізняється між собою. Основний видовий ознака мікобактерії туберкульозу (МБТ) - патогенність, яка проявляється в вірулентності. Вірулентність може істотно змінюватися в залежності від факторів зовнішнього середовища і по-різному проявлятися в залежності від стану макроорганізму, який піддається бактеріальної агресії.


4. Патогенез і патологічна анатомія

В уражених туберкульозом органах ( легкі, сечостатева система, лімфатичні вузли, шкіра, кістки, кишечник та ін) розвивається специфічне "холодне" туберкульозне запалення, що носить переважно гранулематозний характер і призводить до утворення множинних горбків зі схильністю до розпаду.


4.1. Первинне інфікування мікобактеріями туберкульозу та прихований перебіг туберкульозної інфекції

Велике значення має первинна локалізація інфекційного вогнища. Розрізняють такі шляхи передачі туберкульозу:

  • Повітряно-крапельний. Туберкульозні мікобактерії потрапляють в повітря з крапельками при кашлі, розмові та чханні хворого на активний туберкульоз. При вдиханні ці крапельки з мікобактеріями потрапляють в легені здорової людини. Це найпоширеніший шлях зараження.
  • Аліментарний. Проникнення відбувається через травний тракт. Спеціальні експерименти на тваринах показують, що при аліментарному способі потрібно значно більшу кількість мікобактерій, ніж при аерогенним зараження. [джерело не вказано 88 днів] Якщо при вдиханні достатньо однієї або двох мікобактерій, то для зараження через їжу потрібні сотні мікробів. [джерело не вказано 88 днів]
  • Контактний. Описані випадки зараження через кон'юнктиву ока маленьких дітей і дорослих. При цьому іноді виявляється гострий кон'юнктивіт і запалення слізного мішечка. Зараження туберкульозом через шкіру зустрічається рідко.
  • Внутрішньоутробне зараження туберкульозом. Можливість зараження туберкульозом плода в період внутрішньоутробного життя встановлена ​​у групи дітей, померлих у перші дні після народження. [джерело не вказано 88 днів] Зараження відбувається або при ураженні туберкульозом плаценти, або при інфікуванні пошкодженої плаценти під час пологів хворий на туберкульоз матір'ю. Такий шлях зараження туберкульозом зустрічається вкрай рідко.

Система дихання захищена від проникнення мікобактерій мукоциліарний кліренс (виділення келихоподібними клітинами дихальних шляхів слизу, який склеює надійшли мікобактерії, і подальша елімінація мікобактерій за допомогою хвилеподібних коливань миготливого епітелію). Порушення мукоциліарного кліренсу при гострому і хронічному запаленні верхніх дихальних шляхів, трахеї і великих бронхів, а також під впливом токсичних речовин робить можливим проникнення мікобактерій в бронхіоли і альвеоли, після чого ймовірність інфікування та захворювання на туберкульоз значно збільшується.

Можливість зараження аліментарним шляхом обумовлена ​​станом стінки кишечника і його всмоктуючої функції.

Збудники туберкульозу не виділяють будь-якої екзотоксин, який міг би стимулювати фагоцитоз. Можливості фагоцитозу мікобактерій на цьому етапі обмежені, тому присутність у тканинах невеликої кількості збудника проявляється не відразу. Мікобактерії знаходяться поза клітинами і розмножуються повільно, і тканини деякий час зберігають нормальну структуру. Цей стан називається "латентний мікробізм". Незалежно від початкової локалізації вони зі струмом лімфи потрапляють в регіонарні лімфатичні вузли, після чого лімфогенно поширюються по організму - відбувається первинна (облігатна) мікобактеріемія. Мікобактерії затримуються в органах з найбільш розвиненим мікроциркуляторних руслом (легені, лімфатичні вузли, корковий шар нирок, епіфізи і метафіза трубчастих кісток, ампуллярном-фімбріональние відділи маткових труб, увеального тракту ока). Оскільки збудник продовжує розмножуватися, а імунітет ще не сформувався, популяція збудника значно збільшується. [22]

Тим не менш, в місці скупчення великої кількості мікобактерій починається фагоцитоз. Спочатку збудників починають фагоцитувати і руйнувати полінуклеарних лейкоцити, проте безуспішно - всі вони гинуть, вступивши в контакт з МБТ, через слабкий бактерицидного потенціалу.

Потім до фагоцитозу МБТ підключаються макрофаги. Однак МБТ синтезують АТФ-позитивні протони, сульфати і фактори вірулентності (корд-фактори), в результаті чого порушується функція лізосом макрофагів. Освіта фаголізосоми стає неможливим, тому лізосомальні ферменти макрофагів не можуть впливати на поглинені мікобактерії. МБТ розташовуються внутрішньоклітинно, продовжують рости, розмножуватися і все більше ушкоджують клітину-господаря. Макрофаг поступово гине, а мікобактерії знову потрапляють у міжклітинний простір. Цей процес називається "незавершеним фагоцитозом".


4.2. Придбаний клітинний імунітет

В основі придбаного клітинного імунітету лежить ефективна взаємодія макрофагів і лімфоцитів. Особливе значення має контакт макрофагів з Т-хелперами (CD4 +) і Т-супресорів (CD8 +). Макрофаги, що поглинули МБТ, експресують на своїй поверхні антигени мікобактерій (у вигляді пептидів) і виділяють у міжклітинний простір інтерлейкін -1 (ІЛ-1), який активує Т-лімфоцити (CD4 +). У свою чергу Т-хелпери (CD4 +) взаємодіють з макрофагами і сприймають інформацію про генетичну структуру збудника. Сенсибілізовані Т-лімфоцити (CD4 + і CD8 +) виділяють хемотоксіни, гамма-інтерферон та інтерлейкін-2 (ІЛ-2), які активують міграцію макрофагів у бік розташування МБТ, підвищують ферментативну і загальну бактерицидну активність макрофагів. Активовані макрофаги інтенсивно виробляють активні форми кисню і перекис водню. Це так званий кисневий вибух, він впливає на фагоцітіруемий збудник туберкульозу. При одночасному впливі L-аргініну і фактора некрозу пухлин-альфа утворюється оксид азоту NO, який також володіє антимікробним ефектом. У результаті всіх цих процесів руйнівну дію МБТ на фаголізосоми слабшає, і бактерії руйнуються лізосомальними ферментами. При адекватному імунній відповіді кожне наступне покоління макрофагів стає все більш імунокомпетентним. Виділені макрофагами медіатори активують також B-лімфоцити, відповідальні за синтез імуноглобулінів, проте їх накопичення в крові на стійкість організму до МБТ не впливає. Але вироблення B-лімфоцитами опсонірующіх антитіл, які обволікають мікобактерії і сприяють їх склеюванню, є корисною для подальшого фагоцитозу.

Повышение ферментативной активности макрофагов и выделение ими различных медиаторов может вести к появлению клеток гиперчувствительности замедленного типа ( ГЗТ) к антигенам МБТ. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулёзная гранулёма, образование которой свидетельствует о хорошем иммунном ответе на инфекцию и о способности организма локализовать микобактериальную агрессию. На высоте гранулематозной реакции в гранулеме находятся Т-лимфоциты (преобладают), B-лимфоциты, макрофаги (осуществляют фагоцитоз, выполняют аффекторную и эффекторную функции); макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки (осуществляют пиноцитоз, синтезируют гидролитические ферменты). В центре гранулёмы может появиться небольшой участок казеозного некроза, который формируется из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ.

Реакция ГЗТ появляется через 2-3 недели после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. После этого размножение микобактерий замедляется, общее их число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Но полной ликвидации возбудителя из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно (L-формы) и предотвращают формирование фаголизосомы, поэтому недоступны для лизосомальных ферментов. Такой противотуберкулёзный иммунитет называется нестерильным. Оставшиеся в организме МБТ поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. Таким образом, человек может сохранять МБТ в своем организме длительное время и даже всю жизнь. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохранившейся популяции МБТ и заболевания туберкулёзом.

Приобретенный иммунитет к МБТ снижается при СПИДе, сахарном диабете, язвенной болезни, злоупотреблении алкоголем и длительном применении наркотиков, а также при голодании, стрессовых ситуациях, беременности, лечении гормонами или иммунодепрессантами.

В целом риск развития туберкулёза у впервые инфицированного человека составляет около 8 % в первые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы.


4.3. Возникновение клинически выраженного туберкулёза

В случае недостаточной активации макрофагов фагоцитоз неэффективен, размножение МБТ макрофагами не контролируется и потому происходит в геометрической прогрессии. Фагоцитирующие клетки не справляются с объёмом работы и массово гибнут. При этом в межклеточное пространство поступает большое количество медиаторов и протеолитических ферментов, которые повреждают прилежащие ткани. Происходит своеобразное "разжижение" тканей, формируется особая питательная среда, способствующая росту и размножению внеклеточно расположенных МБТ.

Большая популяция МБТ нарушает баланс в иммунной защите: количество Т-супресоров (CD8+) растёт, иммунологическая активность Т-хелперов (CD4+) падает. Сначала резко усиливается, а затем ослабевает ГЗТ к антигенам МБТ. Воспалительная реакция приобретает распространённый характер. Повышается проницаемость сосудистой стенки, в ткани поступают белки плазмы, лейкоциты и моноциты. Формируются туберкулёзные гранулёмы, в которых преобладает казеозный некроз. Усиливается инфильтрация наружного слоя полинуклеарными лейкоцитами, макрофагами и лимфоидными клетками. Отдельные гранулёмы сливаются, общий объём туберкулёзного поражения увеличивается. Первичное инфицирование трансформируется в клинически выраженный туберкулёз.


5. Клинические формы туберкулёза

Чаще всего туберкулёз поражает органы дыхательной (главным образом лёгкие и бронхи) и мочеполовой систем. При костно-суставных формах туберкулёза наиболее часто встречаются поражения позвоночника и костей таза. Ввиду этого различают два основных вида туберкулёза: туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз.

5.1. Туберкульоз легень

Туберкулёз лёгких может принимать различные формы:

Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:

Гораздо реже встречаются туберкулёз плевры, туберкулёз гортани, трахеи.


5.2. Внелёгочный туберкулёз

Внелёгочный туберкулёз может локализоваться в любом органе человека. Различают следующие формы внелёгочного туберкулёза:


6. Основные клинические проявления

" Рождение Венеры ", деталь, XV век. Флорентийка Симонетта Веспуччи, с которой написана Венера, умерла в возрасте 22 лет от туберкулёза [23]. Видимое на картине резко опущенное левое плечо даёт основания предполагать, что у натурщицы имело место туберкулёзное поражение плечевого пояса [24].

Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.

В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают неспецифические проявления интоксикации: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37 C, редко выше 38), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется генерализованная или ограниченная какой-либо группой лимфатических узлов лимфаденопатия - увеличение размеров лимфатических узлов. Иногда при этом удаётся выявить специфическое поражение лимфатических узлов - "холодное" воспаление.

В крови больных туберкулёзом или обсеменённых туберкулёзной микобактерией при лабораторном исследовании часто обнаруживается анемия (снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина), умеренная лейкопения (снижение числа лейкоцитов). Некоторыми специалистами предполагается, что анемия и лейкопения при туберкулёзной инфекции - последствие воздействия токсинов микобактерий на костный мозг. Согласно другой точке зрения, всё обстоит строго наоборот - туберкулёзная микобактерия преимущественно "нападает" в основном на ослабленных лиц - не обязательно страдающих клинически выраженными иммунодефицитными состояниями, но, как правило, имеющих слегка пониженный иммунитет; не обязательно страдающих клинически выраженной анемией или лейкопенией, но имеющих эти параметры около нижней границы нормы и т. д. В такой трактовке анемия или лейкопения - не прямое следствие туберкулёзной инфекции, а, наоборот, предусловие её возникновения и предсуществовавший до болезни (преморбидный) фактор.

Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе кишечника - те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.


7. Профілактика

Проба Манту

Основной профилактикой туберкулёза на сегодняшний день является вакцина БЦЖ (BCG). В соответствии с " Национальным календарём профилактических прививок " прививку делают в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. В 7 и 14 лет при отрицательной реакции Манту и отсутствии противопоказаний проводят ревакцинацию.

С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях, всем взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным "группам риска"). Также при резком изменении реакции Манту по сравнению с предыдущей (т. н. "вираже"), фтизиатром может быть предложено провести профилактическую химиотерапию несколькими препаратами, как правило, в комплексе с гепатопротекторами и витаминами группы B. [25]


8. Лікування

Лечение туберкулёза, особенно внелегочных его форм, является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также комплексного подхода.

Фактически с самого начала применения антибиотикотерапии возник феномен лекарственной устойчивости. Феномен потому, что микобактерия не имеет плазмид, а популяционная устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам традиционно описывалась в микробной клетке наличием R-плазмид (от англ. resistance - устойчивость). Однако, несмотря на этот факт, отмечалось появление или исчезновение лекарственной устойчивости у одного штамма МБТ. В итоге выяснилось, что за активацию или дезактивацию генов, отвечающих за резистентность, ответственны IS-последовательности.


8.1. Виды лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулёза

Различают лекарственную устойчивость:

  • первичную
  • приобретённую

К микроорганизмам с первичной устойчивостью относят штаммы, выделенные от пациентов, не получавших ранее специфическую терапию или получавших препараты в течение месяца или меньше. При невозможности уточнения факта применения противотуберкулёзных препаратов используют термин "начальная устойчивость". Если устойчивый штамм выделен у пациента на фоне противотуберкулёзной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как "приобретённую". Частота первичной лекарственной устойчивости характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулёза. Приобретённая лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных считается результатом неудачного лечения - то есть действовали факторы, приводящие к снижению системной концентрации химиопрепаратов в крови и их эффективности, одновременно "запуская" в клетках микобактерий защитные механизмы.

В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза различают:

  1. Монорезистентность - устойчивость к одному из противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к другим препаратам сохранена. При применении комплексной терапии монорезистентность выявляют довольно редко и, как правило, к стрептомицину (в 10-15 % случаев среди впервые выявленных больных).
  2. Полирезистентность - устойчивость к двум и более препаратам.
  3. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно (независимо от наличия устойчивости к другим препаратам). Она сопровождается, как правило, устойчивостью к стрептомицину и др. В настоящее время МЛУ возбудителей туберкулёза стала эпидемиологически опасным явлением. Расчёты показывают, что выявление возбудителей с МЛУ более чем в 6,6 % случаев (среди впервые выявленных больных) требует изменения стратегии Национальной противотуберкулёзной программы. В России, по данным мониторинга лекарственной устойчивости, частота МЛУ среди впервые выявленных больных составляет от 4 до 15 %, среди рецидивов - 45-55 %, а среди случаев неудачного лечения - до 80 %.
  4. Суперустойчивость - множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и к одному из инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, капреомицин). Туберкулёз, вызванный штаммами с суперустойчивостью, представляет прямую угрозу для жизни пациентов, так как остальные противотуберкулёзные препараты второго ряда не имеют выраженного эффекта. С 2006 г. в некоторых странах организовано наблюдение за распространением штаммов микобактерий с суперустойчивостью. За рубежом принято обозначать этот вариант МЛУ как XDR (Extreme drug resistance).
  5. Перекрёстная устойчивость - когда возникновение устойчивости к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам. У M. tuberculosis, как правило, ассоциированные с устойчивостью мутации не взаимосвязаны. Особенно часто перекрёстную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов, что обусловлено одинаковой "мишенью" данной группы препаратов. В ежегодном отчете ВОЗ отмечен резкий всплеск множественной и полирезистентности среди "Пекинского" ("Beijing") штамма. Общемировой тенденцией является снижение эффективности антибактериальных препаратов.

На сегодняшний день основой лечения туберкулёза является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия (J04 Противотуберкулёзные препараты).


8.2. Трёхкомпонентная схема лечения

На зорі протитуберкульозної хіміотерапії була вироблена і запропонована схема трикомпонентна терапії першої лінії:

Ця схема стала класичною. Вона царювала у фтизіатрії довгі десятиліття і дозволила врятувати життя величезному числу хворих на туберкульоз, проте на сьогоднішній день вичерпала себе на увазі високу токсичність ПАСК і неможливості тривалого застосування стрептоміцину.


8.3. Чотирьохкомпонентної схема лікування

Одночасно у зв'язку з підвищенням стійкості виділених від хворих штамів мікобактерій виникла необхідність посилення режимів протитуберкульозної хіміотерапії. У результаті була вироблена чотирьохкомпонентної схема хіміотерапії першої лінії (DOTS - стратегія, використовується при інфікуванні досить чутливими штамами):

Вартість курсу лікування до 150 доларів.

Ця схема була розроблена Карелом Стібло (Нідерланди) в 1980-х рр.. На сьогоднішній день система лікування т. н. препаратами першого ряду (включаючи ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, піразинамід і етамбутол) є загальноприйнятою в 120 країнах світу, включаючи розвинені країни.

У деяких пострадянських країнах (Росія, Україна) ряд фахівців вважає схему DOTS недостатньо ефективною і суттєво поступається за рівнем розробленої та впровадженої в СРСР комплексної протитуберкульозної стратегії, що спирається на розвинену мережу протитуберкульозних диспансерів, яка показала свою високу ефективність. [джерело не вказано 407 днів]


8.4. П'ятикомпонентну схема лікування

У багатьох центрах, що спеціалізуються на лікуванні туберкульозу, сьогодні воліють застосовувати ще більш потужну п'ятикомпонентну схему, додаючи до згаданої вище чотирьохкомпонентної схемі похідне фторхінолону, наприклад, ципрофлоксацин. Включення препаратів другого, третього і наступних поколінь є основним при лікуванні лекарственноустойчівих форм туберкульозу. Режим лікування препаратами другого і наступних поколінь увазі як мінімум 20 місяців щоденного прийому препаратів. Даний режим набагато дорожче, ніж лікування препаратами першого ряду, і становить еквівалент приблизно в 25 000 доларів США на весь курс. Істотно обмежує моментом також є наявність величезної кількості різного роду побічних ефектів від застосування препаратів другого і наступних поколінь.

Якщо, незважаючи на 4-5-компонентний режим хіміотерапії, мікобактерії все ж розвивають стійкість до одного або кількох застосовуваним хіміопрепаратів, то застосовують хіміопрепарати другої лінії: циклосерин, капреоміцин та інші, відносяться до другого (резервним) ряду внаслідок своєї токсичності для людського організму.

Крім хіміотерапії, велика увага повинна приділятися інтенсивного, якісного і різноманітного харчування хворих на туберкульоз, набору маси тіла при зниженій масі, корекції гіповітамінозів, анемії, лейкопенії (стимуляції еритро-і лейкопоезу). Хворі на туберкульоз, які страждають алкоголізмом або наркотичною залежністю, повинні пройти детоксикацію до початку протитуберкульозної хіміотерапії.

Хворим на туберкульоз, які отримують імуносупресивні препарати з яких-небудь показаннями, прагнуть знизити їх дози або зовсім скасувати їх, зменшивши ступінь імуносупресії, якщо це дозволяє клінічна ситуація щодо захворювання, зажадав імуносупресивної терапії. Хворим ВІЛ-інфекцією та туберкульозом показана специфічна анти-ВІЛ терапія паралельно з протитуберкульозною, а також протипоказано застосування рифампіцину [26].

Глюкокортикоїди в лікуванні туберкульозу застосовують дуже обмежено у зв'язку з їх сильним імуносупресивної дії. Основними показаннями до призначення глюкокортикоїдів є сильне, гостре запалення, виражена інтоксикація та ін При цьому глюкокортикоїди призначають на досить короткий термін, в мінімальних дозах і лише на тлі потужної (5-компонентної) хіміотерапії.

Дуже важливу роль у лікуванні туберкульозу відіграє також санаторно-курортне лікування. Давно відомо, що мікобактерії туберкульозу не люблять гарною оксигенації і вважають за краще селитися в порівняно погано оксигенируемом верхівкових сегментах часток легенів. Поліпшення оксигенації легенів, що спостерігається при інтенсифікації дихання в розрідженому повітрі гірських курортів, сприяє гальмуванню росту і розмноження мікобактерій. З тією ж метою (створення стану гіпероксігенаціі в місцях скупчення мікобактерій) іноді застосовують гіпербаричної оксигенації та ін

Зберігають своє значення і хірургічні методи лікування туберкульозу: у запущених випадках може виявитися корисним накладення штучного пневмотораксу, видалення ураженої легені або його частки, дренування каверни, емпієми плеври та ін Однак безумовним і найважливішим дієвим засобом є хіміотерапія - терапія протитуберкульозними препаратами, що гарантують бактеріостатичний, бактеріолітіческій ефекти, без яких неможливе досягнення лікування від туберкульозу.


9. У творах мистецтва

Тема туберкульозу активно піднімалася в класичній художній літературі.

Від туберкульозу помирає герої романів Бальзака (" Шагренева шкіра "), Ремарка (" Три товариша "," Життя в борг "), Дюма-сина (" Дама з камеліями ") [джерело не вказано 420 днів].

Переживань хворих на туберкульоз, у тому числі останній стадії, багато уваги приділяли реалісти Достоєвський (" Ідіот ") і Толстой (" Анна Кареніна "," Воскресіння "). Дії роману Томаса Манна "Чарівна гора" розгортаються в стінах високогірного туберкульозного санаторію.

У сучасній російській літературі тема туберкульозу продовжена в романі Тимофія Фрязінского "Венера туберкульозу" [27] (вид-во Ad Marginem), в якому описується моральна складова життя з цією хворобою і жорсткі будні того середовища, де туберкульоз є нормою.

У мюзиклі " Мулен Руж ", головна героїня помирає від туберкульозу.


10. Про ущербної користь туберкульозу

Світ діалектичний, у всього є своя зворотна сторона, у тому числі і у туберкульозу. Так, відомий біолог В. П. Ефроімсон, що захоплювався пошуком біологічних і біохімічних передумов геніальності людини, зазначив (у тому числі в своїй книзі "Генетика геніальності"), що деякі захворювання, при всіх своїх відомих мінусах, сприяють або підвищеного збудження і постійної діяльності головного мозку (наприклад , подагра), або зниження почуття втоми, при відсутності якого людина продовжує в тому числі розумову роботу більш тривалий час. Останнє характерно саме для ранніх стадій туберкульозу. У названій роботі наводиться цілий ряд прикладів відомих історичних діячів і вчених на підтвердження даного припущення.


11. Прогноз

Прогноз захворювання багато в чому залежить від стадії, локалізації захворювання, лікарської стійкості збудника і своєчасності початку лікування, проте в цілому є умовно несприятливим. [28] Захворювання погано піддається хіміотерапії, хірургічне лікування часто є симптоматичним або паліативним. Працездатність в багатьох випадках стійко втрачається, і навіть при збереженій після лікування працездатності існує заборона на трудову діяльність подібних осіб з цілого ряду декретованих професій, таких як вчителі молодших класів, вихователі дитячих садків, співробітники харчової промисловості або комунальних служб і т. п. Своєчасно розпочате лікування дозволяє домогтися повного відновлення працездатності, однак не гарантує неможливість рецидиву захворювання. При несвоєчасній діагностиці або неакуратному лікуванні відбувається інвалідизація пацієнта, найчастіше в результаті приводить до його смерті.


Примітки

  1. 1 2 Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. Robbins Basic Pathology - 8th. - Saunders Elsevier, 2007. - P. 516-522. - ISBN 978-1-4160-2973-1.
  2. Konstantinos, A (2010). "Testing for tuberculosis". Australian Prescriber, 33:12-18. http://www.australianprescriber.com/magazine/33/1/12/18/ - www.australianprescriber.com/magazine/33/1/12/ 18 /
  3. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC (December 2002). " Clinical practice. Latent tuberculosis infection - jasoncartermd.com/resources/pdf/Latent TB Infection.pdf". N. Engl. J. Med. 347 (23): 18606. DOI : 10.1056/NEJMcp021045 - dx.doi.org/10.1056/NEJMcp021045. PMID 12466511.
  4. 1 2 Tuberculosis - who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/index.html. World Health Organization (2007). Архивировано - www.webcitation.org/61AomKw61 из первоисточника 24 августа 2011. Fact sheet N o 104.
  5. 1 2 World Health Organization The Stop TB Strategy, case reports, treatment outcomes and estimates of TB burden // Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing - 2009. - P. 187300. - ISBN 978 92 4 156380 2.
  6. http://medi.ru/doc/9590305.htm - medi.ru/doc/9590305.htm Большой Целевой Журнал о туберкулёзе "" № 3 1999 Основы. К проблеме вакцинации BCG
  7. Факторы риска развития заболевания туберкулезом у детей и подростков из социально-дезадаптированных групп населения - medi.ru/doc/9580106.htm
  8. ЕРБ ВОЗ | Европейские государства-члены демонстрируют новую решимость в борьбе с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза -
  9. Вторичный туберкулез - www.katalogbolezney.ru/t_tuberkulez_vtor.htm
  10. W. Devitt Indications for Pneumothorax. Chest. 1936;2;8-26 - chestjournal.chestpubs.org/content/2/4/8.full.pdf
  11. WHO Disease and injury country estimates - www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html. World Health Organization (2004). Архивировано - www.webcitation.org/613y7C8Ym из первоисточника 20 августа 2011.
  12. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). Microbes in Sickness and in Health. - www.niaid.nih.gov/publications/microbes.htm 26 October 2005. Retrieved on 3 October 2006. According to the World Health Organization (WHO), nearly 2 billion people, one-third of the world's population, have TB.
  13. Centers for Disease Control. Fact Sheet: Tuberculosis in the United States. - www.cdc.gov/od/oc/Media/pressrel/fs050317.htm 17 March 2005, Retrieved on 6 October 2006.
  14. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Control Report, 2006 - www.who.int/tb/publications/global_report/2006/pdf/full_report_correctedversion.pdf - Annex 1 Profiles of high-burden countries. (PDF) Retrieved on 13 October 2006.
  15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2005 Surveillance Slide Set. - www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/slidesets/surv/surv2005/default.htm (September 12, 2006) Retrieved on 13 October 2006.
  16. Davies PDO, Yew WW, Ganguly D, et al. (2006). "Smoking and tuberculosis: the epidemiological association and pathogenesis". Trans R Soc Trop Med Hyg 100 : 2918. PMID 16325875.
  17. Restrepo BI (2007). " Convergence of the tuberculosis and diabetes epidemics: renewal of old acquaintances - www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v45n4/51190/51190.html". Clin Infect Dis 45 : 4368.
  18. Туберкульоз в Росії. Довідка - www.rian.ru/spravka/20100324/215923278.html. РИА Новости (24 березня 2010). Фотогалерея - www.webcitation.org/61Aon4UbU з першоджерела 24 серпня 2011.
  19. Туберкульоз. Лікування. Симптоми. Профілактика. Діагностика (фото + відео)" - www.ctv.by/tvprogram/ ~ group__m11 = 313 ~ page__n137 = 1 ~ news__n137 = 22442
  20. Туберкульоз. Оцінка ситуації | Медична газета "Здоров'я України", Медичне видання, медичні видавництва на Україну - health-ua.com/articles/850.html
  21. Organitzaci Mundial de la Salut (OMS). Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing WHO Report 2006. - www.who.int / tb / publications / global_report / en / index.html Consultat el 13 d'octubre del 2006.
  22. Довідник з клінічної хірургії / Під ред. проф. В. І. Стручкова - М .: "Медицина", 1967. - 520 с.
  23. Список знаменитих людей, померлих від туберкульозу - www.lasius.narod.ru/index/died/d-tub-1.htm
  24. Ортопедична діагностика. Плечовий пояс і плечовий суглоб. - www.rusmedserv.com/orthopaedics/book/main19.htm
  25. Вітамін B6: фармакодинаміка і фармакокінетика - medi.ru/doc/j01051030.htm
  26. М. І. Перельман Консультант лікаря. Фтизіатрія - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2007. - С. 57-65. - ISBN 978-5-9704-1234-3.
  27. Тимофій Фрязінскій "Венера туберкульозу" - admarginem.ru/books/23 /. admarginem.ru. архіві - www.webcitation.org/61AorFoFk з першоджерела 24 серпня 2011.
  28. Проф. А. І. Арутюнов, кандидат медичних наук Н. Я. Васін та В. Л. Анзіміров Довідник з клінічної хірургії / Проф. В.І. Стручкова - Москва: Медицина, 1967. - С. 234. - 520 с. - 100000 прим .



Література


Цей текст може містити помилки.

Схожі роботи | скачати

Схожі роботи:
Туберкульоз легень
Латентний туберкульоз
Кавернозний туберкульоз
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru