Знаймо

Додати знання

приховати рекламу

Цей текст може містити помилки.

Холера


Cholera bacteria SEM.jpg

План:


Введення

Холера ( лат. cholera (грец. cholera, від cholē жовч + rheō текти, витікати )) - Гостра кишкова антропонозная інфекція, яка викликається бактеріями виду Vibrio cholerae. Характеризується фекально-оральним механізмом зараження, ураженням тонкого кишечника, водянистою діареєю, блювотою, швидкою втратою організмом рідини і електролітів з розвитком різного ступеня обезводнення аж до гіповолемічного шоку і смерті.

Поширюється, як правило, у формі епідемій. Ендемічні осередки розташовуються в Африці, Латинській Америці, Індії ( Південно-Східної Азії). Останній зафіксований не епідемічна випадок смерті в Росії - 10 лютого 2008 - смерть 15-річного Костянтина Зайцева; епідемічний випадок зареєстрований на Гаїті - до 31 грудня 2010 загинуло 3333 людини, заражені близько 200 тисяч осіб;


1. Історія

Образ смерті, викошувати смертельно хворих холерою. Обкладинка журналу початку XX століття.

Людство протягом усієї своєї історії час від часу страждало від руйнівних спалахів холери. Ще Гіппократ і Гален писали про цю хворобу, а численні відомості вказують на те, що хвороба вже знали в античні часи на рівнинах Гангу.

Сучасні уявлення про холеру почали з'являтися лише до початку 19-го століття, коли почалися перші дослідження, спрямовані на краще розуміння причин виникнення і розповсюдження цієї хвороби і способів її адекватного лікування. Однак до середини 20-ого століття холера залишалася однією з найбільш небезпечних епідемічних хвороб, що відносила сотні тисяч і навіть мільйони життів. У сучасному світі холера вже не становить такої небезпеки, яку представляла раніше, проте до цих пір реєструють окремі випадки і навіть спалаху епідемії холери в розвиваються і бідних країнах, і особливо при масових стихійних лихах, наприклад при землетрусах.


2. Етіологія

Епідемія Vibrio cholerae O139 Bengal в 1992-1994 рр.. Поширення. Березень 1993 Жовтень 1994

Відомо більше 150 серогруп Vibrio cholerae, їх поділяють на агглютинирующие типової холерної сироваткою О1 (V. cholerae O1) і на не агглютинирующие типової холерної сироваткою О1 (V. cholerae non О1).

"Класична" холера викликається холерним вібріоном серогрупи О1 (Vibrio cholerae O1). Розрізняють два биовара (біотипів) цієї серогрупи: класичний (Vibrio cholerae biovar cholerae) і Ель-Тор (Vibrio cholerae biovar eltor).

За морфологічними, культуральними та серологічним характеристиками вони схожі: короткі вигнуті рухливі палички, мають джгутик, грамнегативні аероби, добре фарбуються аніліновими барвниками, спор і капсул не утворюють, ростуть на лужних середовищах ( pH 7,6-9,2) при температурі 10-40 C. Холерні вібріони Ель-Тор на відміну від класичних здатні гемолізованих еритроцити барана (не завжди).

Кожен з цих біотипів по О-антигену (соматичному) підрозділяється на серотипи. Серотип Інаба (Inaba) містить фракцію С, серотип Огава (Ogawa) - фракцію B і серотип Гікошіма (правильніше Гікосіма) (Hikojima) - фракції А, B і С. Н-антиген холерних вібріонів (жгутикових) - спільний для всіх серотипів. Холерні вібріони утворюють холерний токсин ( англ. CTX ) - Білковий ентеротоксин.

Vibrio cholerae non-01 викликають різного ступеня тяжкості холероподібних діарею, яка також може закінчитися летальним результатом

Як приклад можна навести велику епідемію, викликану Vibrio cholerae серогрупи О139 Bengal. Вона почалася в жовтні 1992 в порту Мадрас Південної Індії і, швидко поширюючись по узбережжю Бенгалії, досягла Бангладеш в грудні 1992, де лише за перші 3 місяці 1993 викликала більш ніж 100000 випадків захворювання.


3. Епідеміологія

Епідемія Vibrio cholerae O1 в Америці в 1991-1994. Поширення. Серпень 1991 Лютий 1992 Листопад 1994

Всі способи передачі холери є варіантами фекально-орального механізму. Джерелом інфекції є людина - хворий на холеру і здоровий (транзиторний) вібріононосіїв, що виділяють у навколишнє середовище Vibrio cholerae з фекаліями і блювотними масами.

Велике значення для поширення захворювання відіграють здорові вібріононосіїв. Співвідношення носії / хворі може досягати 4:1 при варіанті Vibrio cholerae O1 і 10:1 при non-O1 Vibrio cholerae (НАГ-вібріони).

Зараження відбувається головним чином при питті незнезаражених води, ковтанні води при купанні в забруднених водоймах, під час вмивання, а також при митті посуду зараженою водою. Зараження може відбуватися при вживанні їжі, інфікованої під час кулінарної обробки, її зберігання, миття або роздачі, особливо продуктами, не піддаються термічній обробці (молюски, креветки, в'ялена і слабосолона риба). Можливий контактно-побутовий (через забруднені руки) шлях передачі. Крім того, холерні вібріони можуть переноситися мухами.

При поширенні захворювання важливу роль грають погані санітарно-гігієнічні умови, скупченість населення, велика міграція населення. Тут треба зазначити ендемічні та завізні вогнища холери. В ендемічних районах ( Південно-Східна Азія, Африка, Латинська Америка) холера реєструється протягом усього року. Завізні епідемії пов'язані з інтенсивною міграцією населення. В ендемічних районах частіше хворіють діти, так як доросле населення вже має природно набутим імунітетом. У більшості випадків підйом захворюваності спостерігають у теплий сезон.

Приблизно у 4-5% видужали хворих формується хронічне носійство вібріона в жовчному міхурі. Це особливо характерно для осіб похилого віку.
Після перенесеної хвороби, в організмі перехворіли виробляється імунітет, що не виключає зараження іншими серотипами Vibrio cholerae.


4. Патогенез

Симптоми захворювання викликаються не самим холерним вібріоном, а продукуються їм холерним токсином.

Вхідними воротами інфекції є травний тракт. Частина вібріонів гине в кислому середовищі шлунка під впливом соляної кислоти. Подолавши шлунковий бар'єр, мікроорганізми проникають в тонкий кишечник, де, знайшовши сприятливу лужне середовище, починають розмножуватися. У хворих на холеру збудник може бути виявлений на всьому протязі шлунково-кишкового тракту, але в шлунку при рН не більше 5,5 вібріони не виявляються.

Вібріони колонізують поверхню епітелію тонкого кишечника, не проникаючи, проте, всередину його і виділяють холерний токсин ( англ. CTX ) - Білковий ентеротоксин, що складається з двох частин: субодиниці А і субодиниці В.

Субодиниця У з'єднується з рецептором - гангліозид GM1, що знаходиться на поверхні епітеліальних клітин. Після прикріплення субодиниці В до гангліозид субодиниця А проникає через мембрану всередину епітеліальної клітини.

Активована субодиниця А (А1) транспортує АДФ-рібозную половину розщепленого никотинамидадениндинуклеотида (НАД) на регуляторний білок аденілатціклазной комплексу, що знаходиться на внутрішній стороні мембрани епітеліоцитів.

У результаті відбувається активація аденілатциклази, що приводить до підвищення вмісту циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) - одного з внутрішньоклітинних стимуляторів кишкової секреції. Присутність підвищеного цАМФ веде до виділення у просвіт кишечника величезної кількості ізотонічної рідини з низьким вмістом білка і високою концентрацією іонів натрію, калію, хлоридів, гідрокарбонатів. Розвивається діарея, блювота і зневоднення .. Втрата рідини, гідрокарбонатів та калію веде до розвитку метаболічного ацидозу, гіпокаліємії.


5. Клінічна картина

5.1. Інкубаційний період

Інкубаційний період триває від декількох годин до 5 діб, частіше 24-48 годин. Тяжкість захворювання варіює - від стертих, субклінічної форм до важких станів з різким зневодненням і смертю протягом 24-48 годин.

За даними ВООЗ "багато пацієнтів, інфіковані V. cholerae, не хворіють на холеру незважаючи на те, що бактерії присутні в їх фекаліях протягом 7-14 днів. У 80-90% тих випадків, коли розвивається хвороба, вона приймає форми легкої або середньої тяжкості, які важко клінічно відрізнити від інших форм гострої діареї. Менш ніж у 20% хворих людей розвивається типова холера з ознаками помірного або важкого обезводнення " [1].

Для типової клінічної картини холери характерно три ступеня перебігу.


5.2. Легкий ступінь

При цій формі спостерігається рідкий стілець і блювота, які можуть бути однократними. Зневоднення не перевищує 1-3% маси тіла ( дегідратація 1-го ступеня). Самопочуття хворого задовільний. Скарги на сухість у роті, підвищену спрагу, м'язова слабкість. Такі хворі не завжди звертаються за медичною допомогою, найчастіше їх виявляють у вогнищах. Через 1-2 дні все припиняється.

5.3. Середньо-важка ступінь

Початок захворювання гострий, з частим стільцем до 15-20 разів на добу, який поступово втрачає каловий характер і набуває вигляду рисового відвару. При проносі відсутній біль у животі, тенезми. Іноді можуть бути незначні болі в області пупка, дискомфорт, бурчання і "переливання рідини" в животі. Незабаром до проносу приєднується рясна блювота без нудоти. Наростає зневоднення, втрата рідини складає 4-6% маси тіла (дегідратація 2-го ступеня). З'являються судоми окремих груп м'язів. Голос стає сиплим. Хворі скаржаться на сухість у роті, спрагу, слабкість. Відзначається ціаноз губ, іноді акроціаноз. Тургор шкіри зменшується. Тахікардія.


5.4. Важка ступінь

Характеризується вираженим ступенем зневоднення із втратою 7-9% рідини і порушенням гемодинаміки (дегідратація 3-го ступеня). У хворих відзначається частий, рясний і водянистий стілець, блювота, виражені судороги м'язів. Артеріальний тиск падає, пульс слабкий, частий. З'являється задишка, ціаноз шкірного покриву, олігурія або анурія. Риси обличчя загострюються, очі западають, голос стає сиплим аж до афонії. Тургор шкіри знижений, шкірна складка не розпрямляється, пальці рук і ніг у зморшках. Мова сухий. Відзначається незначна болючість в епігастрії і околопупочной області. Хворі скаржаться на значну слабкість і неприборкану спрагу.


5.5. Ступеня зневоднення

I ступінь - втрата рідини не перевищує 3% початкової маси тіла;
II ступінь - втрата 4 - 6% початкової маси тіла;
III ступінь - втрата 7 - 9% початкової маси тіла;
IV ступінь - більше 9% початкової маси тіла.

При великій втраті рідини розвивається алгід (лат. algidus холодний) - симптомокомплекс, обумовлений IV ступенем зневоднення організму з втратою хлоридів натрію і калію і бікарбонатів, що супроводжується гіпотермії; гемодинамічними розладами; анурією; тонічними судомами м'язів кінцівок, живота, обличчя; різкою задишкою; зниженням тургору шкіри, з'являється симптом "рука прачки"; зменшенням обсягу стільця до повного його припинення.


5.6. Особливості холери у дітей

  • Тяжкий перебіг.
  • Ранній розвиток і вираженість дегідратації.
  • Частіше розвивається порушення ЦНС : загальмованість, порушення свідомості у вигляді ступору і коми.
  • Найчастіше спостерігаються судоми.
  • Підвищена схильність до гіпокаліємії.
  • Підвищення температури тіла.

5.7. Ступені зневоднення у дітей

I ступінь - втрата не перевищує 2% початкової маси тіла;
II ступінь - втрата 3-5% початкової маси тіла;
III ступінь - втрата 6-8 початкової маси тіла;
IV ступінь - втрата більше 8% початкової маси тіла.

6. Ускладнення

7. Діагностика

  • Дані анамнезу: ендемічний район, відома епідемія.
  • Клінічна картина.

7.1. Лабораторна діагностика

Мета діагностики: індикація Vibrio cholerae у випорожненнях та / або блювотних масах, воді, визначення агглютининов і вібріоцідних антитіл у парних сироватках крові хворих

Методика діагностики.

  • Посів бактеріологічного матеріалу (випорожнення, блювотні маси, вода) на тіосульфат - цитрат -желчносолевой-сахарозний агар ( англ. TCBS ), А також на 1% лужну пептони воду; наступний пересівши на другу пептонну воду і висів на чашки з лужним агаром.
  • Виділення чистої культури, ідентифікація.
  • Дослідження біохімічних властивостей виділеної культури - здатність розкладати ті чи інші вуглеводи, т. зв. "Ряд цукрів" - сахарозу, арабинозу, маніт.
  • Реакція аглютинації зі специфічними сироватками.

7.2. Диференціальний діагноз


8. Лікування

При підозрі на холеру хворих терміново госпіталізують в спеціальне відділення. [2]

Відновлення і підтримка циркулюючого об'єму крові і електролітного складу тканин

Проводиться у два етапи:

  1. Заповнення втраченої рідини - регідратація (в обсязі, відповідному вихідного дефіциту маси тіла).
  2. Корекція триваючих втрат води та електролітів.

Може проводитися орально або парентерально. Вибір шляху введення залежить від тяжкості захворювання, ступеня обезводнення, наявності блювоти. Внутрішньовенне струминне введення розчинів абсолютно показано хворим з зневодненням III і IV ступеня.

Для оральної регідратації Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я рекомендований наступний розчин
Складова частина Концентрація, mmol / L
Натрій 90
Калій 20
Cl 80
Цитрат 10
Глюкоза 110

Для початкової внутрішньовенної регідратації у хворих з вираженим зневодненням найкраще підходить розчин Рінгера ( англ. Ringer's lactat ). Гіпокаліємія корегують додатковим введенням препаратів калію.

Порівняльна характеристика електролітного складу холерного стільця і ​​розчину Рінгера (mml / L)
Субстанція Натрій Калій Cl Підстави
Стілець
Дорослі 135 15 90 30
Діти 100 25 90 30
Розчин Рінгера 130 4 109 28
Етіотропна терапія

Препаратом вибору є тетрациклін. Терапія тетрацикліном починається після усунення циркуляторних порушень у дозі 500 мг кожні 6 годин. Може застосовуватися доксициклін 300 мг одноразово. Ці препарати не рекомендовані дітям молодше 8 років. Ефективними препаратами також є ципрофлоксацин і еритроміцин.

Терапія ентеросорбентами

Лігнін гідролізний ( Поліфепан), Смекта та ін [2]


9. Профілактика

  • Попередження заносу інфекції з ендемічних вогнищ
  • Дотримання санітарно-гігієнічних заходів: знезараження води, миття рук, термічна обробка їжі, знезараження місць загального користування і т. д.
  • Раннє виявлення, ізоляція та лікування хворих і вібріоносітелей
  • Специфічна профілактика холерної вакциною і холероген-анатоксином. Холерний вакцина має короткий (3-6 міс.) період дії.

В даний час є наступні пероральні протихолерних вакцини :

Вакцина WC / rBS - складається з убитих цілих клітин V. Cholerae О1 з очищеної рекомбінантної В-субодиницею холерного анатоксину (WC / rBS) - надає 85-90-відсотковий захист у всіх вікових групах протягом шести місяців після прийому двох доз з тижневою перервою.

Модифікована вакцина WC / rBS - не містить рекомбінантної В-субодиниці. Необхідно приймати дві дози цієї вакцини з тижневим перервою. Вакцина ліцензована тільки у В'єтнамі.

Вакцина CVD 103-HgR - складається з ослаблених живих оральних генетично модифікованих штамів V. Cholerae О1 (CVD 103-HgR). Одноразова доза вакцини надає захист від V. Cholerae на високому рівні (95%). Через три місяці після прийому вакцини захист від V. Cholerae El Tor була на рівні 65%.


10. Прогноз

При своєчасному і адекватному лікуванні сприятливий.

11. Відомі дослідники


Примітки

Література

  • Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th Edition, McGraw-Hill, Health Professions Division
  • Майер А. Е. Повчання, як треба поводитися жителям в оберігання себе від хвороби холери. Харків, 1831.
  • Жуков-Вережніков Н. Н. Діагноз чуми і холери, М., 1944
  • Златогоров С. І. Епідеміологія та мікробіологія холери, М., 1947
  • Довідник з інфекційних хвороб / Трішкова Л. А., проф.; Богатирьова С. А., доц.
  • Довідник з диференційної діагностики інфекційних хвороб / За ред. проф. А. Ф. Фролова, проф. Б. Л. Угрюмова, д-ра мед. наук Є. К. Трінус. Київ
  • Шувалова Є. П. Інфекційні хвороби. М.: Медицина, 2005
  • Методичні рекомендації ВООЗ
  • Адамов А. К., Ломов Ю. М., Малєєв В. В., Марамовіч А. С., Мединський Г. М., Наркевич М. І., Подосіннікова Л. С., Покровський В. І., Уралева В . С. Холера в СРСР в період VII пандемії / Под ред. В. І. Покровського М.: Медицина, 2000. - 472 с.
  • Мединський Г. М., Наркевич М. І., Ломов Ю. М., Пінігін А. Ф., Голубєв Б. П., Алексеєнко В. В., Левчішіна Г. І., Кюрегян А. А. Довідник-кадастр розповсюдження вібріонів Ель-Тор у поверхневих водоймах і стічних водах на території СРСР під час сьомого пандемії холери / За заг. ред. Г. М. Мединського, Ю. М. Ломова. Ростов-на-Дону: МОЗ СРСР РПЧІ, 1991. - 172 с.
  • Онищенко Г. Г., Бєляєв Е. Н., Москвітіна Е. А., Резайкін В. І., Ломов Ю. М., Мединський Г. М. Холера в Дагестані: минуле і сьогодення / За заг. ред. Г. М. Мединського. - Ростов-на-Дону: Поліграф, 1995.
  • Мединський Г.М., Наркевич М.И., Сергієв В.П., Адамов А. К. Епідеміологічний нагляд за холерою в СРСР / / М.: Медицина. - 1989 .- 144 с.

Цей текст може містити помилки.

Схожі роботи | скачати
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru