Знаймо

Додати знання

приховати рекламу

Цей текст може містити помилки.

Атеросклероз


Endo dysfunction Athero.PNG

План:


Введення

Атеросклероз (від греч. ἀθέρος , "Полова, кашка" і σκληρός , "Твердий, щільний") - хронічне захворювання артерій еластичного і м'язово-еластичного типу, що виникає внаслідок порушення ліпідного обміну і супроводжується відкладенням холестерину і деяких фракцій ліпопротеїдів у інтимі судин. Відкладення формуються у вигляді атероматозних бляшок. Подальше розростання в них сполучної тканини ( склероз), і кальциноз стінки судини призводять до деформації і звуження просвіту аж до облітерації (закупорки). Важливо розрізняти атеросклероз від артеріосклерозу Менкеберга, іншої форми склеротичних уражень артерій, для якої характерно відкладення солей кальцію в середній оболонці артерій, диффузность поразки (відсутність бляшок), розвиток аневризм (а не закупорки) судин.


1. Епідеміологія

Structuredeathathero.jpg

Найбільш вивчені показники смертності від серцево-судинних захворювань як прояв генералізованого атеросклерозу. У Російській Федерації в 2000 р. стандартизований показник смертності від хвороб системи кровообігу склав 800,9 на 100 000 населення. Для порівнянні у Франції цей показник 182,8 (найнижчий в Європі), в Японії - 187,4. Доведено, що зниження ризику серцево-судинних захворювань в цих країнах пов'язане не стільки з якістю медичної допомоги, скільки зі способом життя та особливостями харчування.


2. Етіологія

На даний момент єдиної теорії виникнення даного захворювання немає. Висуваються такі варіанти, а також їх поєднання:

  • теорія липопротеидной інфільтрації - первинно накопичення ліпопротеїдів в судинній стінці,
  • теорія дисфункції ендотелію - первинно порушення захисних властивостей ендотелію та його медіаторів,
  • аутоімунна - первинно порушення функції макрофагів і лейкоцитів, інфільтрація ними судинної стінки,
  • моноклональна - первинно виникнення патологічного клона гладком'язових клітин,
  • вірусна - первинно вірусне ушкодження ендотелію (герпес, цитомегаловірус та ін),
  • перекисна - первинно порушення антиоксидантної системи,
  • генетична - первинний спадковий дефект судинної стінки,
  • хламідіозная - первинне ураження судинної стінки хламідіями, в основному, Chlamydia pneumoniae.
  • гормональна - вікове підвищення рівня гонадотропних і адренокортикотропний гормонів призводить до підвищеного синтезу будівельного матеріалу для гормонів-холестерину.

3. Фактори ризику

Таблиця для визначення 10-річного ризику летальних серцево-судинних захворювань

Відповідно до Європейського керівництву щодо запобігання серцево-судинних захворювань (European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention) оцінка провідних факторів ризику проводиться на підставі шкали SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation) Зараз на сайті Європейського кардіологічного товариства (ESC) доступна для використання русифікована програма розрахунку ризику розвитку серцево -судинних захворювань. Більш загальна оцінка може бути проведена по наведеній таблиці.


4. Патогенез

Атеросклеротичнеураження аорти.

Патогенез атеросклерозу називають атерогенезу. Він відбувається у декілька етапів. Розвиток атеросклеротичного ураження - це сукупність процесів надходження до інтиму і виходу з неї ліпопротеїдів і лейкоцитів, проліферації і загибелі клітин, освіти та перебудови міжклітинної речовини, а також розростання судин і звапнення. Ці процеси управляються безліччю сигналів, часто різноспрямованих. Накопичується все більше даних про складну патогенетичного зв'язку між зміною функції клітин судинної стінки і мігрували в неї лейкоцитів і факторами ризику атеросклерозу.


4.1. Накопичення і модифікація ліпопротеїдів

У нормі інтиму артерій утворена одноклітинним ендотеліальних шаром, під яким знаходяться гладком'язові клітини, занурені у міжклітинний речовина. Перші прояви хвороби - так звані ліпідні плями. Їх поява пов'язана з місцевим відкладенням ліпопротеїдів в інтимі. Атерогенними властивостями володіють не всі ліпопротеїди, а тільки низькою (ЛПНЩ) та дуже низької щільності (ЛПДНЩ). Спочатку вони накопичуються в інтимі переважно за рахунок зв'язування з компонентами міжклітинної речовини - протеогликанами. У місцях утворення ліпідних плям велику роль грає переважання гепарансульфат над двома іншими глікозаміногліканами - кератансульфатів та хондроітінсульфата. В інтимі ліпопротеїди, особливо пов'язані з протеогликанами, можуть вступати в хімічні реакції. Основну роль відіграють дві: окислення і неферментативне глікозилювання. В інтимі на відміну від плазми міститься мало антиоксидантів. Утворюється суміш окислених ЛПНЩ, причому окислюються як ліпіди, так і білковий компонент. При окисленні ліпідів утворюються гідроперекисів, лізофосфоліпіди, оксістеріни і альдегіди (при перекисне окислення жирних кислот). Окислення апопротеїнів веде до розриву пептидних зв'язків та з'єднанню бічних ланцюгів амінокислот (зазвичай β-аміногрупи лізину) з продуктами розщеплення жирних кислот (4-гідроксіноненалем і малонового діальдегіду). Стійка гіперглікемія при цукровому діабеті сприяє неферментативного глікозилювання апопротеїнів і власних білків інтими, що теж порушує їх функції і прискорює атерогенез.


4.2. Міграція лейкоцитів та освіта ксантомних (пінистих) клітин

Кальцифікація стінки посудини.

Міграція лейкоцитів, в основному моноцитів і лімфоцитів, - друга стадія розвитку ліпідного плями. Їх міграцію в інтиму забезпечують розташовані на ендотелії рецептори - молекули адгезії. Особливої ​​уваги заслуговують молекули VCAM-1 і ICAM-1 (з суперсемейства імуноглобулінів) і Р-селектину. Синтез молекул адгезії можуть збільшувати цитокіни. Так, інтерлейкін-1 (ІЛ-1) і фактор некрозу пухлин (ФНОα) викликають або підсилюють синтез ендотеліальними клітинами VCAM-1 і ICAM-1. У свою чергу, викид цитокінів клітинами судинної стінки стимулюється модифікованими ліпопротеїдами. Утворюється порочне коло. Грає роль і характер течії крові. У більшості дільниць незміненій артерії кров тече ламінарно, і виникаючі при цьому сили знижують експресію (прояв) на поверхні ендотеліальних клітин молекул адгезії. Також ламінарний кровотік сприяє утворенню в ендотелії окису азоту NO. Крім судинорозширювального дії, в низькій концентрації, підтримуваної ендотелієм, NO володіє протизапальною активністю, знижуючи, наприклад, синтез VCAM-1. Але в місцях розгалуження ламінарний ток часто порушений, саме там зазвичай виникають атеросклеротичні бляшки. Після адгезії лейкоцити проходять через ендотелій і потрапляють в інтиму. Ліпопротеїди можуть безпосередньо посилювати міграцію: окислені ЛПНЩ сприяють хемотаксису лейкоцитів. До подальшої освіти ліпідного плями причетні моноцити. В інтимі моноцити стають макрофагами, з яких за рахунок опосередкованого рецепторами ендоцитозу ліпопротеїдів виникають заповнені ліпідами ксантомні (пінисті) клітини. Раніше припускали, що в ендоцитозі беруть участь добре відомі рецептори ЛПНЩ, але при дефекті цих рецепторів як в експериментальних тварин, так і у хворих (наприклад, при сімейної гіперхолестеринемії) все одно є численні ксантоми і атеросклеротичні бляшки, заповнені ксантомних клітинами. Крім того, екзогенний холестерин гальмує синтез цих рецепторів, і при гіперхолестеринемії їх мало. Тепер передбачається роль скевенджер-рецепторів макрофагів (зв'язують в основному модифіковані ліпопротеїди) та інших рецепторів для окислених ЛПНЩ і дрібних атерогенних ЛПДНЩ. Деякі ксантомні клітини, що поглинули ліпопротеїди з міжклітинної речовини, залишають стінку артерії, перешкоджаючи тим самим накопиченню в ній ліпідів. Якщо ж надходження ліпопротеїдів в інтиму переважає над їх виведенням з макрофагами (або іншими шляхами), ліпіди накопичуються і в результаті утворюється атеросклеротична бляшка. У зростаючої бляшці деякі ксантомні клітини піддаються апоптозу або некрозу. У результаті в центрі бляшки утворюється порожнина, заповнена багатими ліпідами масами, що характерно для пізніх стадій атерогенезу.


4.3. Про-і антиатерогенні фактори

При поглинанні модифікованих ліпопротеїдів макрофаги виділяють цитокіни та фактори росту, які сприяють розвитку бляшки. Одні цитокіни та фактори росту стимулюють розподіл гладком'язових клітин і синтез міжклітинної речовини, яка накопичується в бляшці. Інші цитокіни, особливо інтерферон-γ з активованих Т-лімфоцитів, гальмують поділ гладком'язових клітин і синтез колагену. Такі фактори, як ІЛ-1 і ФНОα, викликають вироблення в інтимі тромбоцитарного фактора росту і фактора росту фібробластів, які грають роль у подальшій долі бляшки. Таким чином, відбувається складна взаємодія факторів, як прискорюють, так і гальмуючих атерогенез. Велика роль і небілкових медіаторів. Активовані макрофаги і клітини судинної стінки (ендотеліальні і гладком'язові) виробляють вільні радикали кисню, які стимулюють проліферацію гладком'язових клітин, посилюють синтез цитокінів, а також пов'язують NO. З іншого боку, активовані макрофаги здатні до синтезу индуцируемой NO-синтази. Цей високоактивний фермент виробляє NO у високих, потенційно токсичних концентраціях - на відміну від невеликої концентрації NO, створюваної конститутивний формою ферменту - ендотеліальної NO-синтазою. Крім макрофагів, у видаленні холестерину з ураженої інтими беруть участь ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ), що забезпечують так званий зворотний транспорт холестерину. Доведено чітка зворотна залежність між концентрацією холестерину ЛПВП і ризиком ІХС. У жінок дітородного віку концентрація холестерину ЛПВЩ вище, ніж у однолітків-чоловіків, і багато в чому завдяки цьому жінки рідше страждають на атеросклероз. В експерименті показано, що ЛПВЩ здатні видаляти холестерин з ксантомних клітин.


4.4. Участь гладком'язових клітин

Атеросклеротична бляшка розвивається з ліпідного плями, але не всі плями стають бляшками. Якщо для ліпідних плям характерно накопичення ксантомних клітин, то для бляшок - фіброз. Міжклітинна речовина в бляшці синтезують в основному гладком'язові клітини, міграція та проліферація яких - ймовірно, критичний момент в освіті фіброзної бляшки на місці скупчення ксантомних клітин. Міграцію в ліпідну пляма гладком'язових клітин, їх проліферацію та синтез міжклітинної речовини викликають цитокіни та фактори росту, що виділяються під впливом модифікованих ліпопротеїдів та інших речовин макрофагами і клітинами судинної стінки. Так, тромбоцитарний фактор росту, що виділяється активованими ендотеліальними клітинами, стимулює міграцію гладком'язових клітин з медії в інтиму. Утворені локально чинники зростання викликають поділ як власних гладком'язових клітин інтими, так і клітин, що прийшли з медії. Один із потужних стимуляторів синтезу цими клітинами колагену - трансформуючий фактор росту р. Крім паракрінной (фактори надходять від сусідніх клітин) відбувається і аутокрінная (фактор виробляється самою клітиною) регулювання гладком'язових клітин. У результаті відбуваються з ними змін прискорюється перехід ліпідного плями в атеросклеротичну бляшку, що містить багато гладком'язових клітин і міжклітинної речовини. Як і макрофаги, ці клітини можуть вступати в апоптоз: його викликають цитокіни, що сприяють розвитку атеросклерозу.


4.5. Розвиток ускладненої бляшки

Крім звичайних факторів ризику і описаних вище цитокінів на пізніх стадіях розвитку атеросклерозу важлива роль належить змінам в системі згортання крові. Для появи ліпідних плям не потрібно пошкодження або злущування ендотелію. Але надалі в ньому можуть виникати мікроскопічні розриви. На оголеною базальної мембрані відбувається адгезія тромбоцитів, і в цих місцях утворюються дрібні тромбоцитарний тромби. Активовані тромбоцити виділяють ряд речовин, що прискорюють фіброз. Крім тромбоцитарного фактора росту і трансформуючого фактора росту р на гладком'язові клітини діють низькомолекулярні медіатори, наприклад серотонін. Зазвичай ці тромби розчиняються, не викликаючи жодних симптомів, і цілість ендотелію відновлюється. У міру розвитку бляшки в неї починають рясно вростати vasa vasorum (судини судин). Нові судини впливають на долю бляшки кількома шляхами. Вони створюють велику поверхню для міграції лейкоцитів як всередину бляшки, так і з неї. Крім того, нові судини - джерело крововиливу в бляшку: як і при діабетичної ретинопатії, вони ламкі і схильні до розриву. Що виникає крововилив веде до тромбозу, з'являється тромбін. Він не тільки бере участь в гемостазі, а й впливає на клітини інтими: стимулює поділ гладком'язових клітин і вироблення ними цитокінів, а також викликає синтез ендотелієм чинників зростання. У результаті крововиливів бляшки часто містять фібрин і гемосидерин. Атеросклеротичні бляшки часто обизвествляется. В бляшках містяться кальційзв'язуючий білки остеокальцин і остеопонтін і деякі інші білки, характерні для кісткової тканини (зокрема, білки - регулятори морфогенезу кістки).

Гангрена правої нижньої кінцівки внаслідок тромбозу стегнової артерії на тлі атеросклерозу

5. Клініка

Клінічні прояви часто не відповідають морфології. При патологоанатомічному розтині велике і виражене атеросклеротичне ураження судин може виявитися знахідкою. І навпаки, клініка ішемії органу може з'являтися при помірній облітерації просвіту судини. Характерно переважне ураження певних артеріальних басейнів. Від цього залежить і клінічна картина захворювання. Поразка коронарних артерій поступово призводить до коронарної недостатності, що виявляється ішемічною хворобою серця. Зацікавленість церебральних артерій викликає або минущу ішемію мозку або інсульти. Поразка артерій кінцівок - причина переміжної кульгавості і сухий гангрени. Атеросклероз брижових артерій веде до ішемії і інфаркту кишечника (мезентериальний тромбоз). Також можливе ураження ниркових артерій з формуванням нирки Голдблатт. Навіть в межах окремих артеріальних басейнів характерні вогнищеві ураження - з залученням типових ділянок і збереженням сусідніх. Так, у судинах серця оклюзія найбільш часто виникає в проксимальному відділі передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії. Інша типова локалізація - проксимальний відділ ниркової артерії і біфуркація сонної артерії. Деякі артерії, наприклад внутрішня грудна, уражаються рідко, незважаючи на близькість до коронарних артеріях і по розташуванню, і за будовою. Атеросклеретіческіе бляшки часто виникають в біфуркації артерій - там, де кровотік нерівномірний; іншими словами, в розташуванні бляшок відіграє роль локальна гемодинаміка (див. патогенез).


6. Діагностика

Діагностика захворювань пов'язаних з атеросклерозом включає:

  • Опитування хворого та з'ясування симптомів хвороби: симптоми ішемічної хвороби серця, симптоми порушення мозкового кровообігу, переміжна кульгавість, симптоми черевної жаби тощо;
  • Загальний огляд хворого: ознаки старіння організму, вислуховування систолічного шуму в осередку аорти; обов'язково пальпація всіх артерій, доступних до пальпації: аорта, зовнішні клубові артерії, загальні стегнові артерії, підколінні артерії, артерії тилу стопи та задньої великогомілкової артерії, променевої та ліктьової артерій, сонних артерій.
  • визначення систолічного шуму над аускультативно точками артерій.
  • при підозрі на ураження артеріального русла нижніх кінцівок - визначення капілярного відповіді.
  • Визначення концентрації холестерину в крові і визначення ліпідного балансу крові;
  • Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, рентгенендоваскулярної методи обстеження;
  • Ультразвукове дослідження серця і органів черевної порожнини і заочеревинного простору;
  • Доплерографія судин кінцівок, а краще ультразвукове дуплексне і триплексного сканування артерій брахіоцефальних відділу, артерій нижніх кінцівок, аорто-клубового сегмента, а також транскраніальної доплер.

7. Лікування

У схемі лікування атеросклерозу розглядаються як медикаментозні, так і немедикаментозні методи.

7.1. Немедикаментозні методи корекції гіперліпідемії

Для досягнення адекватного ефекту тривалість такого лікування повинна бути не менше 6 місяців. У схемі терапії ключовими є наступні моменти (див. Фактори ризику):

  • відмова від куріння
  • антиатеросклеротическая дієта - наприклад, "середземноморська": масло тільки рапсове або оливкове, для бутербродів маргарин, збагачений поліненасиченими жирними кислотами (в магазинах в асортименті), з алкоголю тільки столове вино до 150 мл на день, менше хліба з борошна вищих сортів, ні дня без фруктів і овочів, більше помаранчевих плодів, більше зелені, більше риби, менше м'яса (краще домашня птиця).
  • активний спосіб життя - регулярні дозовані фізичні навантаження.
  • підтримка психологічного і фізичного комфорту
  • зниження маси тіла

7.2. Медикаментозна терапія

Включає в себе корекцію артеріальної гіпертензії (особливо систолічного артеріального тиску), цукрового діабету, метаболічного синдрому. Однак найбільш значимим є нормалізація ліпідного спектра. Препарати, що застосовуються з цією метою, поділяються на чотири основні групи:

  • I - перешкоджають всмоктуванню холестерину
  • II - знижують синтез холестерину і тригліцеридів в печінці і зменшують їх концентрацію в плазмі крові
  • III - підвищують катаболізм і виведення атерогенних ліпідів і ліпопротеїдів
  • IV - додаткові

7.2.1. Перша група

  • IA - аніонообмінних смоли (холестирамін, гемфіброзил). Адсорбують на собі холестерин. Не всмоктуються і не руйнуються в желудочнокишечного тракті. Пік ефективності досягається через місяць застосування. Ефект зберігається 2-4 тижні після відміни. Недоліки: адсорбують та інші речовини - лікарські препарати, вітаміни, мікроелементи. Можуть бути причиною диспепсії. Крім того, спеціальні дослідження свідчать, що тяжкість атеросклерозу ніяк не корелює з рівнем холестерину в плазмі, а бляшкової холестерин має не плазматичне, а ендотеліальне походження, тобто не відкладається на судинній стінці з кров'яного русла, а є її власним патологічним метаболітом. [джерело не вказано 763 дні]
  • IB - рослинні сорбенти (гуарем, β-ситостерин). Перешкоджають всмоктуванню холестерину в кишечнику. Необхідно запивати великою (не менше 200 мл) кількістю рідини. Також можуть викликати диспепсію.
  • IC - у розробці та апробації блокатор Ац-КоА-трансферази. Таким чином вдасться знизити етерифікації холестерину в ентероцитах, і як наслідок, блокувати захоплення в кишечнику. Однак, добре відомо, що велика частина (близько 2 / 3) органного холестерину має ендогенне походження, а "недолік" аліментарного холестерину легко компенсується його ендогенним синтезом з ацетату.

Таким чином, боротьба з аліментарним та / або плазматичним холестерином як таким є безглуздим і небезпечним заходом, нітрохи не поліпшує прогнозу при цьому захворюванні. [джерело не вказано 763 дні]


7.2.2. Друга група

  • IIA - інгібітори 3-OH-3-метілглуратіл КоА редуктази (ГМГ-КоА редуктази). Вони ж - статини. Найпопулярніша (і дорога) група препаратів. Представники в порядку зростання ефекту: ловастатин (мевакор, медостатін, апекстатін), симвастатин (Зокор, вазиліп, сімвор), флувастатин (лескол), правастатин (ліпостат, правахол) і церівастатіна (ліпобай), аторвастатин (ліпримар, Торвакард) і розувастатин ( Крестор). Однак зі зростанням основного ефекту частково збільшується і ризик побічних. Серед них: міопатія, рабдоміоліз аж до розвитку ниркової недостатності, особливо в поєднанні з фібратами і нікотиновою кислотою, гепатотоксичність, імпотенція, алопеція, диспепсія. Їх не можна поєднувати з алкоголем, застосовувати у дітей, вагітних і годуючих, хворих з ураженням печінки. Обережно пацієнтам після аортокоронарного шунтування.
  • IIB - похідні фіброєвої кислоти (фібрати): клофібрат (місклерон), безафібрат (безаліп), ціпрофібрат (ліпанор), фенофібрат (Трайкор). Ускладненнями при використанні цих лікарських засобів можуть бути: міозит, алергія, диспепсія, жовчнокам'яна хвороба у клофібрату. Тому ці препарати попередніх поколінь зараз практично не застосовуються. В основному зараз широко застосовується похідне фенофіброєвої кислоти або нове покоління фібратів: фенофібрат. У фенофібрату більш високий профіль безпеки і відносно низька частота побічних ефектів. Найбільш ефективно застосовувати фенофібрат при лікуванні пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, який характеризується підвищенням тригліцеридів, зниженням ЛПВЩ і помірним підвищенням ЛПНЩ. Також фенофібрат дозволяє знизити кількість дрібних щільних ЛПНЩ, найбільш атерогенних ЛПα. Поряд з цим при прийомі фенофібрату відзначається зниження не тільки макросудинних ускладнень (ІХС, інфаркт міокарда), а й таких інвалідизуючих мікросудинних ускладнень, як ретинопатія, полінейропатія, нефропатія і ампутації нижніх кінцівок при діабеті.

Для більш інтенсивного лікування атеросклерозу рекомендується поєднувати прийом статинів і фенофібрату.

  • IIC - нікотинова кислота (ендурацін). Небажано застосовувати при цукровому діабеті. З побічних ефектів: шкірний свербіж, гіперемія, диспепсія.
  • IID - знижують синтез стеролу - пробукол (фенбутол)

7.2.3. Третя група

Ненасичені жирні кислоти: лінетол, липостабил, трібуспамін, поліспамін, тіоктова кислота (Тіогамма, Тіоктацід), Омакор, ейконол. Увага: можуть підсилювати дію цукрознижуючих препаратів.

7.2.4. Четверта група

Ендотеліотропние препарати (живлять ендотелій). Знижують рівень холестерину в інтимі. Перікарбат (пармідін, ангінін), синтетичні аналоги простацикліну (мізопростол, вазопростан), вітаміни А, Е (Аевіт), С.

7.3. Хірургічна корекція

Операції на артеріях можуть бути відкритими (ендартеректомія), коли видалення бляшки або випрямлення извитости проводиться за допомогою відкритої операції, або ендоваскулярних - дилатація артерії за допомогою балонних катетерів з розміщенням на місці звуження артерії стентів, що перешкоджають реокклюзіі судини ( транслюмінальна балонная ангіопластика та стентування артерії). Вибір методу залежить від місця і поширеності звуження або закриття просвіту артерії.


8. Історія

1755 рік - Геллер вводить для опису ураження судин термін "атерома"

1761 рік - Морганьї, а дещо пізніше ( 1829) і Cruveilher описують характерні ущільнення артерій при аутопсії

1833 рік - Lobstein вводить поняття "артеріосклероз"

1892 рік - Virchow пропонує термін "endarteriitis deformans nodosa"

1904 рік - Marchand вперше вводить поняття "атеросклероз" для позначення особливого виду артеріосклерозу

1908 рік - Ігнатовський і Салтиков вперше експериментально відтворили атеросклероз у кроликів, годуючи їх молоком і яйцями

1913 рік - великі вітчизняні патологи Анічков, Микола Миколайович (згодом академік АН і АМН СРСР, президент АМН СРСР) і Халатов, Семен Сергійович у своїх класичних роботах "довели" пряму залежність атеросклерозу від холестерину, викликавши дане захворювання у тварин, яких годували чистим холестерином. Проте, численні сучасні дослідження, проведені в США і Європі не виявили кореляції між тяжкістю атеросклерозу і рівнем холестерину в крові. Крім того, було показано, що штучне або патологічне зниження рівня холестерину в крові істотно підвищує ризик розвитку онкологічних захворювань. Що ж стосується самого холестерину, то він життєво необхідним всім тваринам і деяким бактеріям, а це означає, що від нього так чи інакше залежать усі процеси, що протікають в живому організмі - як в нормі, так і в патології.


Література

  • Енциклопедичний словник медичних термінів. У 3-х томах / Головний редактор Б. В. Петровський - Москва: Радянська енциклопедія, 1982. - Т. 1. - 1424 с. - 100000 прим .
  • Велика медична енциклопедія. Том 2.-Москва: Радянська енциклопедія, 1975
  • Кардіологія в схемах і табліцах.-Москва: Практика, 1996
  • Федеральне керівництво для лікарів з використання лікарських засобів. Випуск 2.-Москва, 2001
  • Порівняльно-патофізіологічні аспекти енергозабезпечення судинної стінки / Ю.В. Биць, В.П. Пішак, А.В. Отаман / / Чернівці: Прут, 1999
  • Внутрішні хвороби по Тінслі та Харрі. Том 2.-Москва: Практика, 2002
  • Облітеруючий тромбоангііт. І. І. Затєвахіна, Р. Ю. Юдін .- Москва, 2002
  • Атеросклероз / А. Л. Раков, В. Н. Колесников / / Нова аптека.-2002 .- № 6
  • Антиатеросклеротичні лікарські засоби / Н. Г. Преферанская / / Російський медичний журнал.-2002 .- № 5
  • Немедикаментозні методи корекції гіперліпідемії / Д. М. Аронов / / Лікуючий врач.-2002 .- № 7-8
  • Атеросклероз: клінічна значимість і можливості попередження / Марцевич / / Лікуючий врач.-2004 .- № 2
  • Дисфункція ендотелію у осіб з обтяженою спадковістю по атеросклерозу / Ковальов і співавт. / / Кардіологія.-2004 .- № 1 (т.44)
  • Нові європейські рекомендації з профілактики серцево-судинних захворювань, обумовлених атеросклерозом / Перова / / Кардіологія.-2004 .- № 1 (т.44)
  • Атеросклероз-основні теорії розвитку / Мкртчян / / Діабет. Образ жізні.-2004 .- № 6
  • Смертність від хвороб системи кровообігу в Росії і економічно розвинених країнах / Харченко. І. / / Російський кардіологічний журнал.-2005 .- № 2 [1]
  • Європейське товариство кардіологів

Примітки

  1. Vasdev S, Gill V, Singal PK (2006). "Beneficial effect of low ethanol intake on the cardiovascular system: possible biochemical mechanisms". Vasc Health Risk Manag 2 (3): 263-76. PMID 17326332.

Цей текст може містити помилки.

Схожі роботи | скачати
© Усі права захищені
написати до нас