Опік

Опік - пошкодження тканин організму, викликане дією високої температури або дією деяких хімічних речовин ( лугів, кислот, солей важких металів та ін.) Розрізняють 4 ступені опіку:

1. почервоніння шкіри,
2. утворення пухирів,
3. омертвіння всієї товщі шкіри,
4. обвуглювання тканин.

Тяжкість опіку визначається величиною площі і глибиною пошкодження тканин. Чим більше площа і глибше ушкодження тканин, тим важче протягом опікової травми. Перша допомога при опіках полягає в припиненні впливу зовнішніх факторів і обробці рани.

Особливі форми - променеві опіки (сонячні, рентгенівські та ін) і ураження електрикою. ^[1]

Відмороження (ураження низькою температурою) і вібраційна хвороба (наслідок від поразки ультразвуком або тривалої вібрацією) опіками не вважаються.

1. Значимість проблеми

Роки життя, скориговані з непрацездатності по опіків на 100,000 населення в 2004 році. ^[2]

немає даних менше 50 50-100 100-150 150-200 200-250 250-300 300-350 350-400 400-450 450-500 500-600 більше 600

Опіки - одне з найпоширеніших у світі травматичних уражень. Так, в Росії на 1997 рік було зареєстровано 507 600 чоловік, які отримали різні опіки. ^[3] За кількістю смертей опіки поступаються тільки травм, отриманих в автомобільних аваріях. Лікування опіків - важке і багатопланове захід: термічні пошкодження - одні з найнебезпечніших, вони призводять до руйнування складних білків - основи клітин і тканин.

У російськомовній медичній літературі виділяється розділ опікової медицини - комбустіологія, що вивчає опіки та пов'язані з ними медичні аспекти. У пострадянських країнах існує спеціалізація лікарів з лікування опіків; таких фахівців називають комбустіологами.

2. Класифікація

Існує безліч класифікацій опіків, велика частина з них заснована на клінічному перебігу і тактиці лікаря при тій чи іншій опікової травми. Дві найбільш поширені та наочні класифікації - за глибиною ураження і за типом ушкодження. ^[4]

Також умовно можна виділити термічні, хімічні, електричні та радіаційні опіки. ^[5]

2.1. За глибиною ураження

Ураження шкіри при опіках першої, другої, третьої ступеня

На малюнку - триступеневе класифікація, прийнята в зарубіжних країнах.

Клініко-морфологічна класифікація, прийнята на XXVII Всесоюзному з'їзді хірургів у 1961 (1960 ^[6]) році (СРСР, РФ):

• Перша ступінь. Уражується верхній шар зроговілого епітелію. Виявляється почервонінням шкіри, невеликим набряком та болем. Через 2-4 дні відбувається одужання. Загиблий епітелій злущується, слідів поразки не залишається.
• Друга ступінь. Пошкоджується зроговілий епітелій до паросткового шару. Формуються невеликі бульбашки з серозним вмістом. Повністю гояться за рахунок регенерації з збереженого паросткового шару за 1-2 тижні.
• Третя ступінь. Уражаються всі шари епідермісу і дерма.
  • Третя А ступінь. Частково уражається дерма, дном рани служить непошкоджена частина дерми з рештою епітеліальними елементами (сальними, потовими залозами, волосяними фолікулами). Відразу після опіку виглядає, як чорний або коричневий струп. Можуть формуватися бульбашки великого розміру, схильні до злиття, з серозно-геморагічним вмістом. Больова чутливість знижена. Можливо самостійне відновлення поверхні шкіри, якщо опік не ускладниться інфекцією і не відбудеться вторинного поглиблення рани.
  • Третя Б ступінь. Тотальна загибель шкіри до підшкірно-жирової клітковини.
• Четверта ступінь. Загибель підлеглих тканин, обвуглювання м'язів, кісток, підшкірно-жирової клітковини.

Пузир з серозним вмістом при опіку 2-го ступеня

Великі опіки 3-го ступеня

Опіки 3б і 4-го ступеня, видно вогнища некрозу і обвуглювання тканин

2.2. За типом ушкодження

• Термічні. Виникають в результаті впливу високої температури. Фактори ураження:
  • Полум'я. Площа опіку відносно велика, по глибині переважно 2-й ступінь. При первинній обробці рани представляє складність видалення залишків обгорілої одягу, непомічені нитки тканини можуть надалі служити осередками розвитку інфекції. Можуть уражатися органи зору, верхні дихальні шляхи.
  • Рідина. Площа опіку відносно невелика, але відносно глибока, переважно 2-3-го ступенів.
  • Пар. Площа опіку велика, але щодо неглибока. Дуже часто вражаються дихальні шляхи.
  • Гарячий матеріал. Площа опіку завжди обмежена розмірами предмета і має відносно чіткі межі і значну глибину, 2-4-го ступенів. Додаткові травми можуть відбуватися при видаленні предмета, який завдав травму. Відбувається відшарування уражених шарів шкіри.
• Хімічні. Виникають в результаті впливу хімічно активних речовин:
  • Кислоти. Опіки щодо неглибокі, що пов'язано з коагулююча ефектом кислоти: з обпалених тканин формується струп, який перешкоджає подальшому її проникненню. Опіки концентрованими кислотами менш глибокі, оскільки через більшої концентрації і струп формується швидше.
  • Луги. Луг, впливаючи на тканини, проникає досить глибоко, бар'єр з коагулированного білка, як у випадку з кислотою, не формується.
  • Солі важких металів. Опіки як правило поверхневі, за зовнішнім виглядом та клініці такі поразки нагадують опіки кислотою.
• Електричні та опіки дугою вольта. Виникають в точках входу і виходу заряду з тіла. Особливістю є наявність декількох опіків малої площі, але великої глибини. Особливо небезпечні такі опіки при проходженні через область серця (Електротравма). Опіки дугою вольта нагадують опіки полум'ям і виникають при коротких замиканнях, без проходження струму через тіло потерпілого.
• Променеві. Виникають в результаті впливу випромінювання різних типів:
  • Світлове випромінювання. Опіки, що виникають під дією сонячних променів, в літній час - звичайне явище. Глибина переважно 1-й, рідко 2-го ступеня. Опіки також можуть викликатися світловим випромінюванням будь-якій частині спектра, в залежності від довжини хвилі відрізняються глибина проникнення і, відповідно, тяжкість ураження.
  • Іонізуюче випромінювання. Опіки, як правило, неглибокі, але лікування їх утруднено через пошкоджуючого дії випромінювання на підлеглі органи і тканини. Підвищується ламкість судин, кровоточивість, знижується здатність до регенерації.
• Поєднані. ^[7] Поразка декількома факторами різної етіології - наприклад, пором і кислотою.
• Комбіновані. ^[8] Поєднання опіку і травми іншого роду - наприклад, перелому.

3. Прогноз

Прогноз є важливим фактором при постановці діагнозу. Прогнозирование дальнейшего развития заболевания очень важно при проведении медицинской сортировки, оно позволяет распределить пострадавших по принципу нуждаемости их в медицинской помощи. Очень важно прогнозировать возможные осложнения и путь развития заболевания, особенно на ранних этапах, это во многом определяет тактику дальнейшего лечения. Совокупная комплексная оценка состояния пострадавшего позволяет провести своевременную адекватную терапию, предотвратить или уменьшить тяжесть осложнений. Во многом прогноз определяется площадью и глубиной ожогов, наличием сопутствующих травм и заболеваний, общим состоянием организма.

4. Определение площади поражения

Важную роль в определении тяжести поражения играет не только глубина, но и площадь ожога. Существует несколько методов вычисления площади ожога. ^[9]

4.1. Правило девяток

Поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела ^[10] :

• площадь головы и шеи - 9 %,
• грудь - 9 %,
• живот - 9 %,
• задняя поверхность тела 18%,
• рук - каждая по 9 %,
• бедра - по 9 %,
• голени и стопы - по 9 %,
• промежность и наружные половые органы - 1 % поверхности тела.

У детей эти пропорции несколько иные - например, голова и шея у них составляют свыше 21 % от полной поверхности. Схема эта дает довольно приблизительное представление о площади ожога, но проста в использовании и в экстренной ситуации позволяет быстро определить площадь пораженной кожи.

4.2. Правило ладони

Ладонь человека соответствует приблизительно 0,78 - 1-1,2 % поверхности кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов.

4.3. Инструментальные методы

В современной медицине также используются специальные градуированные плёночные измерители, когда прозрачная поверхность с нанесённой на неё мерной сеткой накладывается на ожоговую поверхность.

4.4. Измерение площади ожога с помощью специальных схем-силуэтов

В клиниках для вычисления площади ожога у детей пользуются специальной схемой Ланда и Броудера. Схема представляет собой силуэт человеческого тела. Различные степени ожогов штрихуются на этой схеме различным цветом, после чего происходит подсчет заштрихованной площади поверхности тела с помощью таблицы, на которой указаны площади поверхности различных участков тела.

5. Основные клинические проявления ожогов

Ожоговая травма в зависимости от глубины поражения и поражающего фактора может проявляться разными клиническими формами. Некоторые из них способны изменяться, превращаясь в другие в процессе развития заболевания. ^[11]

• Эритема. Представляет собой покраснение и отёк поражённой поверхности. Возникает при ожогах 1-й степени. Сопровождает все ожоговые повреждения.
• Везикула. Пузырёк с серозным или геморрагическим содержимым. Возникает в результате отслоения верхнего слоя эпидермиса и заполнения промежутка лимфой или кровью при ожогах 2-3-й степеней. При ожогах 3-й степени везикулы могут сливаться в буллы.
• Булла. Относительно большой пузырь от 1,5 до 2 см и более. Возникает преимущественно при ожогах 3-й степени.
• Эрозия. Поверхность, лишённая эпидермиса, как правило, кровоточащая или легко повреждающаяся. Может возникать при всех типах ожогов. Формируется при гибели и отслоении кожи или после удаления пузырей.
• Язва. Напоминает эрозию, но превосходит её по глубине. Язва может продолжаться на всю глубину тканей, вплоть до кости. Формируется на месте очагов некроза. Величина зависит от размеров предшествующего некроза.
• Коагуляционный некроз ("сухой некроз"). Гибнет и высыхает поражённая ткань. Из мёртвых и высохших тканей формируется чёрный или тёмно-коричневый струп. Относительно легко устраняется хирургическим путём.
• Колликвационный некроз ("влажный некроз"). При обилии мёртвых тканей и присутствии достаточного количества жидкости в мёртвой ткани начинают активно размножаться бактерии. Поражённый участок распухает, приобретает зеленовато-жёлтый цвет, специфический неприятный запах. При вскрытии очага изливается большое количество зеленоватой жидкости. Лечение данного типа некроза более трудное, он склонен к распространению на здоровые ткани.

6. Системные эффекты ожоговой травмы

Ожоговая травма - это не только местное повреждение тканей в области действия поражающего агента, но и комплексная реакция организма на полученное повреждение. Последствия ожоговой травмы можно разделить на три большие группы: ожоговая болезнь, синдром эндогенной интоксикации и ожоговая инфекция с ожоговым сепсисом.

6.1. Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь является комплексным ответом организма на ожоговую травму. Это состояние возникает при поверхностных ожогах, если ими занято более 30 % тела у взрослых; при глубоких ожогах (3-4-й степеней) - более 10 % тела у взрослых и 5 % у детей; у ослабленных лиц с сопутствующими заболеваниями может развиваться при глубоких ожогах 3 % поверхности тела. Выделяют четыре основных этапа развития ^[12] :

1. Ожоговый шок. Длится 12-48 часов, при тяжёлой степени - до 72 часов. Ожоговый шок по механизму возникновения - гиповолемический, это прежде всего нарушение микрогемодинамики в результате патологического перераспределения кровообращения.
2. Острая ожоговая токсемия. Длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще - 8-9 дней. Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу.
3. Ожоговая септикотоксемия. Этап от момента появления нагноения в ранах до момента их заживления или хирургической обработки. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Является реакцией организма на жизнедеятельность микрофлоры, развивающейся в ране.
4. Восстановление. Начинается после заживления и закрытия ожоговых ран. Рана очищается (самостоятельно или хирургически), дно раны покрывается грануляциями или эпителизируется, в зависимости от глубины поражения.

Также ожоговая болезнь может усугубляться различными осложнениями, которые разделяют на местные и общие, первичные и вторичные, ранние и поздние. В результате этих осложнений могут развиваться лимфаденит, гнойный целлюлит, абсцессы, гангрена конечностей. ^[13]

6.2. Синдром эндогенной интоксикации

Синдром эндогенной интоксикации - это комплекс симптомов, развивающийся в результате накопления продуктов катаболизма, уровень которых нарастает из-за недостаточной функции печени и почек, перегруженных обработкой и выведением продуктов распада повреждённых тканей. ^[14]

6.3. Ожоговая инфекция и ожоговый сепсис

Ожоговая травма стимулирует все звенья иммунитета, но накопление продуктов распада тканей и массивная бактериальная агрессия через повреждённые кожные покровы приводят к истощению всех звеньев иммунной защиты, формируется вторичный иммунодефицит. Организм становится уязвимым перед окружающей его микрофлорой. ^[15]

7. Постановка діагнозу

При постановке диагноза врач оценивает глубину поражения, площадь ожоговой поверхности и, по возможности, поражающий фактор. Первый вопрос, на который должен ответить врач - не развилась ли у больного ожоговая болезнь. ^[12] Если ожоговая болезнь есть или предполагается её развитие, то при формулировании диагноза её ставят на первое место. Также у больных с ожоговой болезнью развивается шок, что в свою очередь требует своевременной и адекватной терапии. ^[16]

7.1. Оценка тяжести поражения

Для оценки тяжести поражения и прогнозирования дальнейшего развития заболевания используют различные прогностические индексы. Они основываются на площади и глубине поражения, а некоторые из них учитывают возраст пострадавшего. Один из таких индексов - индекс тяжести поражения (ИТП). ^[17]

При вычислении ИТП каждый процент обожжённой площади даёт от одного до четырёх баллов, в зависимости от степени ожога, ожог дыхательных путей без нарушения дыхания - 15 баллов, с нарушением - 30, и т. д. ИТП интерпретируется следующим образом:

• < 30 баллов - прогноз благоприятный
• 30-60 - условно благоприятный
• 61-90 - сомнительный
• > 91 - неблагоприятный

8. Медицинская сортировка пострадавших

При одновременном поступлении нескольких пострадавших проводят их сортировку. При этом их подразделяют на следующие группы (в порядке приоритетности внимания) ^[18] :

• Тяжело раненые - с поверхностными ожогами более 20 % поверхности тела, глубокими ожогами более 10 % поверхности тела, ожогами верхних дыхательных путей. Нуждаются в неотложной медицинской помощи. Эвакуация санитарным транспортом в первую очередь.
• Поражённые средней степени тяжести - с поверхностными ожогами менее 20 % поверхности тела, с глубокими ожогами менее 10 % поверхности тела. Медицинская помощь может быть отсрочена. Эвакуация санитарным транспортом во вторую очередь.
• Легко раненые - с поверхностными ожогами менее 15 % поверхности тела, глубокими - не более 5 %, ожогов дыхательных путей нет. После оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение. Эвакуация санитарным транспортом в третью очередь или транспортом общего назначения в первую очередь.
• Смертельно раненые и агонирующие - лица с поражением более 60 % поверхности тела, с глубокими ожогами более 50 % тела, лица в возрасте старше 60 лет с 30-40 % поражения тела и ожогом дыхательных путей. С тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, травмами. В данной группе проводится только симптоматическое лечение. Эвакуация транспортом общего назначения или санитарным транспортом после эвакуации остальных групп пострадавших.

9. Лікування

При лечении ожоговых поражений важно определить правильную тактику врача, адекватно оценить тяжесть состояния, глубину и площадь ожоговой поверхности, наличие сопутствующих заболеваний и поражений. ^[19]

9.1. Перша допомога

Важную роль играет оказание само- и взаимопомощи. Основной её целью является прекращение действия поражающего фактора на пострадавшего. Так, например, при термическом ожоге необходимо устранить контакт пострадавшего с источником ожога и охладить поражённую поверхность (под прохладной проточной водой, не менее 15 - 20 минут (только в том случае, если не нарушена целостность кожного покрова); актуально не позднее 2 часов после получения ожога), при электрическом поражении - прервать контакт с источником тока, при химических ожогах - смыть или нейтрализовать активное вещество и т. п. ^[20]

На этом этапе нельзя применять масляные мази и другие жиросодержащие продукты. Очень распространено заблуждение, что ожог надо смазать чем-то жирным - например, сметаной или растительным маслом. Подобное недопустимо, такое действие только усугубит тяжесть поражения, а персоналу в больнице придётся удалять масляную плёнку, причиняя дополнительные страдания больному. Не рекомендуется самостоятельно удалять с пострадавшего фрагменты сгоревшей одежды: данная манипуляция может привести к отслоению больших участков кожи, кровотечению, а впоследствии и к инфицированию раны.

Не маючи навичками та необхідним оснащенням і при можливості отримання першої лікарської допомоги протягом години, не слід проводити первинну обробку рани самостійно. Без знеболювання цей процес заподіє додаткові страждання хворого і може призвести до шоку або погіршити її. Також, при обробці рани неминуче виникне кровотеча і зросте ризик інфікування, якщо обробка проводиться в польових умовах.

9.1.1. Поширені помилки при наданні першої допомоги

• Не оцінюється тяжкість супутніх травм. Перш ніж транспортувати хворого, слід перевірити наявність переломів, вивихів, прохідність дихальних шляхів.
• Введення препаратів, накладення мазей без розуміння патологічних процесів, що відбуваються з хворим. Це призводить лише до погіршення стану.
• Самостійне очищення опікових ран при відсутності перев'язувального матеріалу і адекватного знеболення.
• Неправильне накладення пов'язок. Це призводить до посилення набряку та погіршення стану хворого.
• Накладення джгута без крайньої необхідності. Це призводить до поглиблення течії опікової хвороби, погіршення стану і може згодом призвести до втрати кінцівки.
• Неправильна сортування постраждалих. Надання допомоги в першу чергу тим, хто голосно кричить і просить допомогти, призводить до того, що більш важкі хворі, які перебувають без свідомості або в шоці, гинуть, не отримавши своєчасної допомоги. ^[21]

9.2. Перша лікарська допомога

Перша лікарська допомога на місці або в приймальному покої стаціонару полягає в знеболюванні, обробці і перев'язці опікової поверхні. Потім хворого готують до транспортування в стаціонар.

9.2.1. Знеболювання

Препарати та способи знеболювання відрізняються в залежності від важкості ураження. Знеболювання може проводитися нестероїдними протизапальними засобами ( кетопрофен, кеторолак), анальгетиками-антипіретиками ( парацетамол - "перфалган"). При більш широких і глибоких опіках знеболювання доповнюється введенням наркотичних анальгетиків ( морфін, омнопон, промедол). ^[22]

9.2.2. Обробка опікових ран

Після знеболювання починається обробка опікової рани. М'яко відшаровується епідерміс, міхури дренуються або видаляються, потім поверхню рани покривається гігроскопічної асептичної пов'язкою. При наявності опіків 2-4-го ступенів слід вирішити питання про профілактику правця в разі забруднення рани. Не потребують профілактики правця особи, які мають при собі медичні документи про проведення профілактики правця протягом останніх 5 років. ^[23]

9.3. Кваліфікована лікарська допомога

Являє собою лікування в хірургічному або спеціалізованому опіковому стаціонарі. Можна виділити наступні напрямки лікування.

9.3.1. Інфузійна терапія

Важливе місце в терапії постраждалих від опіків займає інфузійна терапія. Постраждалий втрачає багато рідини і білка через опікові поверхні, що посилює тяжкість його стану. Ранній початок інфузійної терапії дозволять зменшити ці втрати і запобігти подальшому розвитку опікового шоку. Свідченням до інфузійної терапії є покриття поверхневими опіками понад 10% поверхні тіла, глибокими - більше 5%. Проведення адекватної терапії вимагає введення колоїдних і кристалоїдних розчинів. Співвідношення цих розчинів вираховується за різними формулами. ^[24]

Протишокова інфузійна терапія при наявності електричних опіків повинна включати 40%-ний розчин глюкози, реологічні, розчини для корекції кислотно-лужного стану (КЩС) і серцево-судинні препарати за показаннями.

При проведенні інфузійної терапії опікових хворих слід дотримуватися таких правил: ^[24]

• Правило чотирьох катетерів.
  • Катетер у центральній вені (або в 1-2 периферичних венах).
  • Січовий катетер.
  • Гастральний (ентеральний) зонд.
  • Катетер в носоглотці для оксигенотерапії (або киснева маска).
• Постійний моніторинг чотирьох основних показників гемодинаміки.
  • Артеріальний тиск (АТ).
  • Частота серцевих скорочень (ЧСС).
  • Центральний венозний тиск (ЦВТ) - непрямий показник тиску в лівому передсерді і головний показник переднавантаження серця.
  • Погодинний діурез.

Оптимальним вважається введення протягом перших 8 годин тільки кристалоїдів.

Також слід забезпечувати підтримку кислотно-лужної рівноваги (КЩР) і адекватне надходження кисню і поживних речовин у кров потерпілого. Для проведення адекватної протишокової терапії потрібно розуміння етіопатогенезу стану, в якому перебуває хворий, інакше сліпе слідування рекомендаціям може тільки погіршити і без того важкий стан потерпілого. Хворому потрібно здійснення підтримки поживними речовинами для компенсації метаболічних порушень і заповнення енерговитрат, що виникають в результаті боротьби організму з наслідками опікової травми.

9.3.2. Принципи місцевого лікування опіків

Виділяють два основних способи місцевого лікування опікових ран: закритий і відкритий. Ці методи не суперечать один одному і часто застосовуються послідовно або разом.

Як відомо, микроорганизмы лучше размножаются во влажной среде, а формирование сухого струпа над раной значительно ухудшает условия их существования. Поэтому при открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества, способные коагулировать белки. Также используют различные устройства и установки: инфракрасные излучатели, вентиляторы и т. п. При закрытом лечении посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Препараты, наносимые на раневую поверхность, предназначены для уничтожения и затруднения роста микроорганизмов, улучшения регенерации тканей, обеспечения лучшего оттока экссудата и транссудата. В зависимости от стадии заживления ожоговой раны применяют различные препараты и виды повязок.

Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении ожогов:

• Окислители : 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия.
• Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот : красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин и др.), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол).
• Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны : катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин и др.), ионофоры (валиномицин, грамицидин и др.), нитрат серебра, полимиксины.
• Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин.
• Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты : сульфаниламиды.

Задачей данных препаратов является замедление или полное прекращение роста бактериальной флоры в области ожоговой раны. Препараты наносятся непосредственно на раневую поверхность, или ими пропитываются повязки, накладываемые на повреждённый участок. ^{[25] [26]}

9.3.3. Заживление ожоговой раны

В процессе заживления ожоговой раны выделяют следующие этапы, на которых применяются разные принципы терапии:

• Гнойно -некротическая фаза. Высокий уровень бактериальной загрязнённости, отёчность тканей, гиперемия области раны, активное противостояние бактериальной флоры и иммунной системы.
• Фаза грануляции. Очистка раны от гнойно-некротических масс, уменьшение и исчезновение отёков, подавление бактериальной агрессии.
• Фаза эпителизации. Восстановление кожного покрова или формирование рубца, окончательное заживление раны.

В первой фазе заживления ожоговой раны ставится задача подавления первичной микрофлоры и предотвращения дальнейшего инфицирования раны. Во второй фазе важно обеспечить отведение раневого отделяемого из раны, на первое место выходят гигроскопические свойства повязок. В третьей фазе следует обеспечить максимальное щажение раны, чтобы способствовать полноценной регенерации.

В идеале, повязка должна обладать следующими свойствами:

• обеспечение оттока раневого экссудата и микроорганизмов от поверхности раны
• угнетение патогенной микрофлоры
• противоотёчное действие
• противовоспалительный эффект
• обезболивающее действие
• создание условий для оптимального протекания процессов заживления

В зависимости от фазы заживления ожоговой раны повязка должна обладать теми или иными свойствами. Также, помимо повязок, на рану могут накладываться специальные раневые покрытия, как из синтетических материалов, так и из трансплантатов кожи человека. ^[27]

9.3.4. Хірургічне лікування

Все хирургические вмешательства при ожоговом поражении делятся на три группы: ^[28]

• Декомпрессионные операции(Некротомия). Показаны при глубоких циркулярных ожогах на конечностях, туловище, способных привести к развитию субфасциального отёка.
• Некрэктомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения некротизированого участка конечности.
• Дерматопластика. Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефекта.

В первую очередь выполняются декомпрессионые операции. Они могут проводиться ещё на стадии ожогового шока. Целью является уменьшение тяжести шока и предотвращение развития субфасциальных отёков, которые могут привести к острой ишемии нервных стволов и мышц, что, в свою очередь, может усугубить последствия ожоговой травмы.

В дальнейшем, при стабилизации состояния больного, проводят некрэктомию. Так как мёртвая ткань является источником интоксикации и продукты распада, поступающие из неё, ухудшают состояние больного, то удаление мёртвых тканей должно быть проведено по возможности как можно быстрее, как только позволит состояние больного.

После удаления отмерших тканей проводится кожная пластика дефекта. Цель операции состоит в том, чтобы ликвидировать или частично устранить ожоговый дефект, возникший в результате повреждения и некротомии. Наложение различных кожных трансплантатов позволяет ускорить заживление раны и уменьшить выраженность косметического дефекта, возникшего в результате ожоговой травмы.

Кожная пластика является необходимым условием для эффективного заживления обширных ожогов 3-4-й степеней. При невозможности кожной пластики или её несвоевременном осуществлении происходит формирование грубого рубцового дефекта: место погибшей кожи и мышц занимает слабо оформленная рубцовая ткань. Если ожог достаточно обширен или расположен около суставов, то деформирующие рубцы сделают невозможным восстановление нормальной подвижности поражённого участка.

9.3.5. Анестезия и обезболивание

Анестезия - это потеря преимущественно болевой чувствительности при кратковременном снижении чувствительности нервов фармакологическими препаратами.

Основные принципы анестезии - лёгкость достижения и выведения больного из состояния наркоза и минимальное количество побочных эффектов. В зависимости от тяжести состояния и возможности стационара применяются различные виды обезболивания. Выделяют три основных типа анестезии:

• Общее обезболивание. Препараты действуют на уровне головного мозга.
• Спинномозговая эпидуральная анестезия. Препараты действуют на уровне спинного мозга.
• Местное обезболивание. Препараты действуют на уровне региональных нервных стволов.

Применение анестезии при ожоговой травме осложняется следующими факторами:

• Повреждённая кожа и слизистые оболочки при ожоговой травме являются источником постоянной болевой импульсации.
• Реакция на комбустиологическую боль проявляется резкими нарушениями кровообращения, дыхания, обмена веществ.
• Уменьшается количество альбумина и других белков в крови, что ведёт к уменьшению связывания анальгетиков центрального действия и других препаратов с белками сыворотки крови.
• Увеличивается скорость метаболизма, изменяется период полувыведения препаратов для наркоза, фармакокинетика препаратов.
• Организм обожжённых ослаблен и истощён ожогами, комбинированными поражениями, осложнениями ожоговой болезни.
• Наличие ожоговой травмы с отёком слизистой оболочки дыхательных путей затрудняет интубацию трахеи.
• При лечении ожоговой болезни используется большое количество препаратов, комбинации которых могут влиять на фармакокинетику препаратов для анестезии.
• Проведение региональной и проводниковой анестезии у обожжённых часто невозможно из-за повреждения или инфекции кожи в месте введения препарата.
• Обожжённых могут оперировать или перевязывать с анестезией многократно, через незначительные временные промежутки.

Для проведения анестезии у обожжённых используются следующие препараты: фторотан (Halothane, Fluothane, Narcotan), фентанил (Sublimaze), дроперидол (Inapsine), мидазолам (гипновел), кетамин (калипсол, кетанест, кеталар, ketaject), пропофол (Diprivan), тиопентал натрия (Pentothal), натрия оксибутират (ГОМК, сомсанит).

Все эти принципы и препараты должны использовать только анестезиологи и врачи интенсивной терапии в специализированных ожоговых и анестезиологических отделениях.

Повышение уровня выживаемости больных во многом обязано совершенствованию анестезиологических средств и оборудования. ^[29]

10. Реабілітація

Реабилитация ожоговых больных остаётся сложной и важной проблемой. Зачастую ожоги наносят не только физическую, но и психологическую травму, обезображивают человека. Больной впадает в депрессию, становится социально дезадаптированным. При реабилитации таких больных требуется комплекс мер, состоящий из мероприятий пластической хирургии и психологической помощи. В настоящее время выделяют четыре основных принципа реабилитации ожоговых больных:

• Программа реабилитации должна начинаться как можно раньше.
• Программа лечения должна исключать длительные периоды неподвижности какой-нибудь части тела, которая впоследствии будет участвовать в двигательной активности.
• Диапазон двигательных упражнений должен наращиваться со дня повреждения.
• Необходимо иметь чёткий план реабилитации, в котором будут определены все этапы физической и психологической реабилитации.

План восстановительной терапии должен быть составлен с учётом реабилитационных потребностей и физического состояния больного. Двигательные упражнения у больного должны проводиться ежедневно, часто с разной нагрузкой - например, по 3-5 минут в час, в течение всех суток. Если пациент способен выдержать предложенный план 2-3 дня, то нагрузка постепенно наращивается. Увеличивается продолжительность нагрузки и одновременно уменьшается её частота. К сожалению, у многих пациентов даже при проведении адекватной физиотерапии не удаётся предотвратить частичное или полное ограничение подвижности из-за формирования рубцовой ткани и атрофии мышц.

После завершения этапа первичной реабилитации оценивается её эффективность и принимается решение о необходимости проведения хирургических методов восстановления. ^[30]

11. Посттравматическое стрессовое расстройство при ожоговой травме.

Особенно сильное влияние стресс оказывает на детей и пожилых людей. За статистикою посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) при тяжелых ожогах развивается в 80% у детей и в 30% у взрослых. ^[31] Поскольку ПТСР влияет на работу иммунной системы, то может значительно увеличить время заживление ран, а также влиять на течение операции, в частности, выход из наркоза. Явление диссоциации, как один из симптомов ПТСР приводит к сложному комплексу переживаний, связанных с отчуждением от реальности и от собственного "я", поэтому имеет большое значение при реабилитации детей подросткового возраста. В связи с чем, таким пациентам необходима профессиональная психотерапевтическая помощь, позволяющая позитивно преодолеть последствия травмы, как периода лиминальности и становления новой идентичности. ^[32]

12. Немедицинские аспекты

Современное лошадиное тавро, сделанное с помощью обморожения

Одна из возможных практик в составе БДСМ - Wax play или "игры с воском")

Люди ещё до приручения огня были знакомы с ожоговой травмой. С развитием цивилизации роль ожогов в культуре становилась всё более значимой.

Ожоги животных

Люди клеймили животных (ставили им тавро) с древнейших времён с целью их дальнейшей идентификации. Процедура состоит в том, что к коже животного прикладывается раскалённое тавро, в результате чего возникает ожог 3-й степени. Затем ожог заживает, а на месте повреждения формируются рубцы, по форме повторяющие рисунок тавра. Эту метку животное носит всю жизнь. Такой метод идентификации животных особенно распространён у народов с кочевым скотоводством, когда большие стада животных, состоящие из собственности разных владельцев, перегоняются по степи, и без надёжного и трудноуничтожимого идентификатора довольно затруднительно различить, где чьи животные. ^[33]

Ожоги людей

• Пытки. Ожоги нашли широкое применение и в ремесле дознавателей - причинение различных ожогов относительно безопасно для жизни допрашиваемого, но в то же время довольно болезненно. В Средние века использовались пытки раскалённым железом (см. например, инструкции в "Молоте ведьм"); в новое время более печально известными стали пытки сигаретами; кроме того, в 1990-е в России в клише превратилось выражение "пытка утюгом" и паяльником.
• Наказания. Клеймение лица или тела совершившего тяжёлое преступление на протяжении долгих веков являлось распространённой практикой. В частности, клеймили лица тем, кого пожизненно отправляли на каторгу - что сильно облегчало поимку беглого каторжника. В литературе - заклеймена была миледи Винтер (" Три мушкетёра "). Кроме того, раскалёнными острыми предметами ослепляли (Самсон, Эдип, Полифем).
• Преступления. Известны случаи намеренного причинения ожогов. Покушения обычно направлены не на убийство, а на обезображивание внешности, и с этой целью в лицо, а иногда на тело жертвы плещут кислоту (в культуре ожоги кислотой: роман "Чужое лицо" Кобо Абэ, несчастный случай - Джокер из франшизы "Бэтмен").
• Боди-модификации и сексуальные практики. Сегодня нанесение ожогов на тело человека практикуется в декоративных целях (брендинг), при сексуальных практиках (БДСМ - лёгкие ожоги с помощью воска) и в ритуальном плане (кланы, уличные банды и т. п.). ^[34]
• Паранормальное. Ожоги от нагревающихся металлических предметов перечисляют в качестве одного из симптомов встречи с инопланетянами (см., например: Случай с Кэш и Лэндрумами). Также ожоги остаются при позитивном исходе самовозгораний человека.
• Экстренное. Особенно часто применялось в Средних Веках для экстренной остановки кровотечения. Применяется и сейчас при отсутствии возможности обратиться к профессиональной медицинской помощи для спаивания краев раны.

Інструменти

Если изначально орудием нанесения ожогов служила горящая ветка, вынутая из костра, то с течением времени способы причинения ожогов противнику только совершенствовались. Стали применяться различные кипящие жидкости, горючие смеси, менялись способы доставки, начиная от мускульной силы в древности и заканчивая специальными пиропатронами в современных огнемётах. ^{[35] [ неавторитетный источник? ] [ ]}

13. Известные люди, пострадавшие от ожогов

• Игорь Вишев, профессор. В 14 лет в результате несчастного случая получил сильный химический ожог лица и глаз металлическим натрием и полностью потерял зрение. ^[36]
• Юнус-Бек Евкуров, президент Ингушетии. В июне 2009 года в результате покушения был тяжело ранен и получил обширный ожог. ^[37]
• Валерий Шанцев, бывший вице-мэр Москвы. В июне 1996 года на него было совершено покушение (был взорван стоящий рядом автомобиль), в результате чего получил ожог 50 процентов тела и чудом выжил. ^[38]
• Али Абдалла Салех, президент Йемена. В июне 2011 года получил ожоги 40% тела в результате попадания снарядов в мечеть возле президентского дворца, где он находился ^[39].
• Олександр Галімов, хокеїст. Виявився одним з двох що вижили в авіакатастрофі, що сталася 7 вересня 2011 під Ярославлем. У важкому стані з травмами і опіками 90 відсотків тіла був доставлений в одну з лікарень Ярославля. Потім переведений в НДІ ім. Вишневського до Москви, де помер не приходячи у свідомість вранці 12 вересня 2011 року.
• Джулі Роббінс, порноактриса і танцівниця. Вранці 22 вересня 2005 Джулі потрапила в автокатастрофу в Уїнстон-Сейлемі (штат Північна Кароліна, США). Її автомобіль врізався в телефонну щоглу і загорівся. Роббінс була доставлена ​​в госпіталь Баптистський в Північній Кароліні, де померла в 11 вечора того ж дня від отриманих 95% опіків тіла ^[40].

Примітки

Література

• Петров С. В. Общая хірургія: Підручник для вузів - 2-е вид. - 2004. - 768 с. - ISBN 5-318-00564-0.
• Історія досліджень: Опік / / Енциклопедичний словник Брокгауза і Ефрона : В 86 томах (82 т. і 4 доп.) - СПб. , 1890-1907.