Подагра ( др.-греч. ποδάγρα - Ножний капкан від πούς - Нога і ἄγρα - Захоплення) - гетерогенне за походженням захворювання, яке характеризується відкладенням у різних тканинах організму кристалів уратів у формі моноурата натрію або сечової кислоти. В основі виникнення лежить накопичення сечової кислоти і зменшення її виділення нирками, що призводить до підвищення концентрації останньої в крові ( гіперурикемія). Клінічно подагра проявляється рецидивуючим гострим артритом і утворенням подагричних вузлів - тофусов. Найчастіше захворювання зустрічається у чоловіків, проте останнім часом зростає поширеність захворювання серед жінок, з віком поширеність подагри збільшується. Для лікування використовуються препарати, що впливають на патогенетичний механізм захворювання, а також препарати для симптоматичного лікування.


1. Епідеміологія

Гіперурикемія виявляється у 4-12% населення, подагру страждає 0,1% населення Росії [1]. У США і Європі подагру хворіють 2% жителів, серед чоловіків у віці 55 - 65 років подагру хворіють 4 - 6%.

Співвідношення чоловіків до жінок становить від 2:1 до 7:1. Пік захворюваності припадає на 40-50 років у чоловіків, 60 років і старше у жінок. До менопаузи жінки хворіють рідко, ймовірно за рахунок впливу естрогенів на екскрецію сечової кислоти [1].

Частота подагричного артриту у різних популяціях коливається і складає від 5 до 50 на 1000 чоловіків і 1-9 на 1000 жінок, а число нових випадків на рік - відповідно 1 -3 на 1000 у чоловіків і 0,2 на 1000 у жінок [1].

Гострий напад подагри у підлітків і молодих людей спостерігають рідко, зазвичай він опосередкований первинним або вторинним дефектом синтезу сечової кислоти [1].


2. Етіологія

2.1. Фактори розвитку захворювання

Існує цілий ряд факторів ризику, що сприяють виникненню і розвитку подагри у певних осіб.

До факторів ризику розвитку подагри відносять артеріальну гіпертонію, гіперліпідемію, а також:

  • підвищене надходження в організм пуринових підстав, наприклад, при вживанні великої кількості червоного м'яса (особливо субпродуктів), деяких сортів риби, кави, какао, чаю, шоколаду, гороху, сочевиці, алкоголю (особливо пива );
  • збільшення катаболізму пуринових нуклеотидів (наприклад, при протипухлинної терапії; масивному апоптозі у людей з аутоімунними хворобами);
  • гальмування виведення сечової кислоти з сечею (наприклад, при нирковій недостатності);
  • підвищений синтез сечової кислоти при одночасному зниженні виведення її з організму (наприклад, при зловживанні алкоголем, шокових станах, глікогенозі з недостатністю глюкозо-6-фосфатази).

3. Патогенез

В основі патогенезу захворювання знаходиться підвищення рівня сечової кислоти в крові. Але даний симптом не є синонімом захворювання, так як гіперурикемія також спостерігається при інших захворюваннях (хвороби крові, пухлини, захворювання нирок і т. д.), надзвичайно високих фізичних перевантаженнях і харчуванні жирною їжею.

У патогенезі виділяють мінімум три основні елементи патогенезу подагри

  • накопичення сечокислих сполук в організмі;
  • відкладення даних сполук в органах і тканинах;
  • розвиток гострих нападів запалення в даних місцях ураження, освіти подагричних гранульом і подагричних "шишок" - тофусов, зазвичай навколо суглобів.

4. Симптоми і перебіг захворювання

Повна природна еволюція подагри проходить чотири стадії:

  • безсимптомна гіперурикемія,
  • гострий подагричний артрит,
  • межкрітіческій період
  • хронічні подагричні відкладення в суглобах.

Нефролітіаз може розвинутися в будь-якій стадії, крім першої. Спостерігається постійно підвищена концентрація сечової кислоти в плазмі крові та в сечі; запалення суглобів за типом моноартрита, що супроводжується сильним болем і лихоманкою; уролітіаз і рецидивуючі пієлонефрити, що завершуються нефросклерозом і нирковою недостатністю.


5. Діагностика

Діагноз подагричного артриту може бути встановлений на підставі епідеміологічних критеріїв діагностики, прийнятих на третьому міжнародному симпозіумі по дослідженнях ревматичних хвороб, Нью-Йорк, 1966.

1. При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладенні уратів у тканинах.

2. За наявності двох або більше таких критеріїв:

  • чіткий анамнез і / або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, щонайменше, на ранніх стадіях, повинні починатися раптово з сильним больовим синдромом; протягом 1-2 тижнів повинна наставати повна клінічна ремісія);
  • чіткий анамнез і / або спостереження подагричної атаки (див. вище) з ураженням великого пальця ноги;
  • клінічно доведені тофуси; чіткий анамнез і / або спостереження швидкої реакції на колхіцин, тобто зменшення об'єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.

Рентгенівське дослідження не включено в список обов'язкових діагностичних досліджень, однак воно може показати тофусной відкладення кристалів і пошкодження кісткової тканини в результаті повторних запалень. Рентгенівське дослідження також може бути корисно для моніторування впливу хронічної подагри на суглоби.

Виявлення гіперурикемії недостатньо для встановлення діагнозу, так як лише 10% осіб з гіперурикемією страждають подагрою [1].


5.1. Діагностичні критерії подагри (ВООЗ 2000р)

I. Наявність характерних кристалічних уратів в суглобовій рідині

II. Наявність тофусів (доведених), що містять кристалічні урати, підтверджені хімічно або поляризаційної мікроскопією

III. Наявність як мінімум 6 з 12 нижче представлених ознак:

  • більш ніж одна гостра атака артриту в анамнезі;
  • максимум запалення суглоба вже в першу добу;
  • моноартикулярное характер артриту;
  • гіперемія шкіри над ураженим суглобом;
  • припухання або біль, локалізовані в I плюсне-фаланговом суглобі;
  • одностороннє ураження суглобів склепіння стопи;
  • вузликові утворення, що нагадують тофуси;
  • гіперурикемія;
  • одностороннє ураження I плюснефалангового суглоба;
  • асиметричне припухання ураженого суглоба;
  • виявлення на рентгенограмах субкортікальних кіст без ерозій;
  • відсутність флори в суглобовій рідині.

Найбільш достовірні такі ознаки, як гострий або, рідше, підгострий артрит, виявлення кристалічних уратів у синовіальній рідині і наявність доведених тофусов. Кристали уратів мають вигляд паличок або тонких голок з обламаними або закругленими кінцями довжиною близько 10 мкм. Мікрокристали уратів в синовіальної рідини виявляються як вільно лежачими, так і в нейтрофілах.


6. Лікування

Хворі на подагру, уперше виявленою або в періоді загострення захворювання, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних або міських лікарень. Хворі на подагру в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії можуть знаходитися під наглядом ревматолога, нефролога за місцем проживання в районних поліклініках. Орієнтовна тривалість лікування в стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) - 7-14 діб за умови підбору адекватної ефективної терапії, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Лікування при подагрі передбачає:

  1. по можливості швидке і обережне купірування гострого нападу;
  2. профілактику рецидиву гострого подагричного артриту;
  3. профілактику або регрес ускладнень хвороби, викликаної відкладенням кристалів однозаміщеного урати натрію в суглобах, нирках та інших тканинах;
  4. профілактику або регрес супутніх симптомів, таких як ожиріння, гіпертригліцеридемія або гіпертензія;
  5. профілактику утворення сечокислих ниркових каменів.

6.1. Лікування при гострому нападі подагри

При гострому подагричний артрит проводять протизапальне лікування. Найчастіше використовують колхіцин. Його призначають для прийому всередину зазвичай в дозі 0,5 мг кожну годину або 1 мг кожні 2 год, і лікування продовжують до тих пір, поки: 1) не настане полегшення стану хворого; 2) не з'являться побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту або 3) загальна доза препарату не досягне 6 мг на тлі відсутності ефекту. Колхіцин найбільш ефективний, якщо лікування починають незабаром після появи симптомів. У перші 12год лікування стан істотно поліпшується більш ніж у 75% хворих. Однак у 80% хворих препарат викликає побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту, які можуть виявлятися раніше клінічного поліпшення стану або одночасно з ним. При прийомі всередину максимальний рівень колхіцину в плазмі досягається приблизно через 2 год Отже, можна припустити, що його прийом по 1,0 мг кожні 2 год з меншою ймовірністю зумовить накопичення токсичної дози до прояву терапевтичного ефекту. Оскільки, однак, терапевтична дія пов'язане з рівнем колхіцину в лейкоцитах, а не в плазмі, ефективність режиму лікування потребує подальшої оцінки.

При внутрішньовенному введенні колхіцину побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту не наступають, а стан хворого покращується швидше. Після одноразового введення рівень препарату в лейкоцитах підвищується, залишаючись постійним протягом 24 год, і піддається визначенню навіть через 10 діб. В якості початкової дози внутрішньовенно слід вводити 2 мг, а потім, якщо необхідно, дворазово повторити введення по 1 мг з інтервалом у 6 ч. При внутрішньовенному введенні колхіцину слід дотримуватися спеціальні заходи. Він надає подразнюючу дію і при попаданні в навколишні посудину тканини може викликати різку біль і некроз. Важливо пам'ятати, що внутрішньовенний шлях введення вимагає акуратності і що препарат слід розводити у 5-10 обсягах звичайного сольового розчину, а вливання продовжувати не менше 5 хв. Як при пероральному, так і при парентеральному введенні колхіцин може пригнічувати функцію кісткового мозку і викликати алопецію, недостатність печінкових клітин, психічну депресію, судоми, висхідний параліч, пригнічення дихання і смерть. Токсичні ефекти вірогідніші у хворих з патологією печінки, кісткового мозку або нирок, а також у одержують підтримуючі дози колхіцину. У всіх випадках дозу препарату необхідно зменшити. Його не слід призначати хворим з нейтропенією.

При гострому подагричний артрит ефективні і інші протизапальні засоби, у тому числі індометацин, фенілбутазон, напроксен і фенопрофен.

Індометацин можна призначати для прийому внутрішньо у дозі 75 мг, після якої через кожні 6 год хворий повинен отримувати по 50 мг; лікування цими дозами триває і на наступну добу після зникнення симптомів, потім дозу зменшують до 50 мг кожні 8 год (тричі) і до 25 мг кожні 8 год (теж тричі). До побічних ефектів індометацину відносяться шлунково-кишкові розлади, затримка натрію в організмі і симптоми з боку центральної нервової системи. Незважаючи на те, що зазначені дози можуть викликати побічні ефекти майже у 60% хворих, індометацин переноситься зазвичай легше, ніж колхіцин, і служить, ймовірно, засобом вибору при гострому подагричний артрит. Для підвищення ефективності лікування та зменшення проявів патології хворого слід попередити про те, що прийом протизапальних засобів слід починати при перших же відчуттях болю. Препарати, що стимулюють екскрецію сечової кислоти, і алопуринол при гострому нападі подагри неефективні. При гострій подагрі, особливо при протипоказаннях або неефективності колхіцину і нестероїдних протизапальних засобів, користь приносить системне або місцеве (тобто внутрішньосуглобове) введення глюкокортикоїдів. Для системного введення, будь то пероральне або внутрішньовенне, слід призначати помірні дози протягом декількох днів, так як концентрація глюкокортикоїдів швидко зменшується і їх дія припиняється. Внутрішньосуглобове введення довгостроково діючого стероїдного препарату (наприклад, гексацетонід триамцинолону у дозі 15-30 мг) може купірувати напад моноартрита або бурситу протягом 24-36 год Це лікування особливо доцільно при неможливості використовувати стандартну лікарську схему.


6.2. Дієта

Традиційні рекомендації по дієті полягають в обмеженні споживання пуринів і алкоголю. До продуктів з високим вмістом пуринів відносяться м'ясні та рибні продукти, а також чай, какао і кава [2]. Нещодавно також було показано, що зниження ваги, що досягається помірним обмеженням вуглеводів і калоража їжі в поєднанні з пропорційним підвищенням білка і ненасичених жирних кислот, призводило у хворих на подагру до значного зменшення рівня сечової кислоти та дисліпідемії. [3].


Примітки

  1. 1 2 3 4 5 Під ред. С.Л. Насонова Клінічні рекомендації. Ревматологія. - ГЕОТАР-Медіа, 2008. - С. 112 - 119. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-0698-4
  2. Подагра - www.unionclinic.ru / podagra. Читальний - www.webcitation.org/68796QvVY з першоджерела 2 червня 2012.
  3. Барскова, В.Г. & Насонова, В.А. (2002), "Подагра і синдром інсулінорезистентності" - medinfa.ru/article/31/117288 / , < http://medinfa.ru/article/31/117288/ - medinfa.ru/article/31/117288 />